El paciente que no respira

La anamnesis es imprescindible para conseguir una adecuada orientación diagnóstica y debe diferenciar una obstrucción nasal de causa mecánica o anatómica fruto de una deformidad septopiramidal o septal de una obstrucción nasal de orden funcional, en el contexto amplio de una hiperreactividad de la mucosa nasal.

La historia clínica debe recoger si el cuadro es unilateral o bilateral y la presencia de síntomas tales como rinorrea, picor nasal, salvas de estornudos, alteraciones olfatorias, algias faciales, síntomas oculares y si existe variabilidad estacional. Cuando los síntomas son bilaterales, hay que pensar en una etiología inflamatoria. Los síntomas unilaterales obligan a descartar una neoformación nasosinusal y en el diagnóstico diferencial hay que pensar en la posibilidad de un papiloma invertido, pólipo antrocoanal, rinolito, cuerpo extraño y tumores malignos, éstos últimos frecuentemente asociados a secreción nasal serohemática.

Los datos deben transcribirse en la historia clínica apoyados preferentemente en cuestionarios que evalúen la severidad de los síntomas como la escala visual analógica (EVA), la obstrucción nasal de forma específica como NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) o los síntomas nasales de forma global como ESPRINT (cuestionario ESPañol de calidad e vida en RINiTis).

Es importante interrogar sobre la medicación que se administra el paciente ya que puede desencadenar o agravar la obstrucción nasal. El uso de un descongestionante intranasal aplicado de forma prolongada puede desencadenar una “rinitis medicamentosa”. Hay otros fármacos orales implicados como los antitiroideos, antipsicóticos, antihipertensivos, anticonceptivos, antidepresivos así como la inhalación de cocaína. Los irritantes o contaminantes ambientales pueden estar implicados en la obstrucción nasal, especialmente el consumo de tabaco.

También es importante preguntar por el ritmo horario de los síntomas. Si la obstrucción nasal aparece únicamente en decúbito supino, puede deberse a un incremento del volumen del cornete inferior que bloquee el meato inferior o a una poliposis nasal.

La exploración rinológica se inicia con la inspección y palpación de la pirámide nasal, región mediofacial y posibles alteraciones dentarias. En la inspección se deben valorar las características de la piel y otros tejidos blandos, y constatar si hay alteraciones tales como edema, tumefacción, hematomas, ulceraciones, rubor o hiperemia. Es importante reseñar la presencia de patología dental, maloclusión o retrognatia, que condicionen una disminución del diámetro transversal maxilar asociada a la obstrucción nasal.

Una vez concluida la inspección externa general facial, merece especial mención el estudio de la morfología de la pirámide nasal (deformidades como laterorrinia, nariz en exceso y nariz en defecto). Resulta especialmente relevante la observación de las ventanas nasales o narinas, su simetría y la textura y consistencia de las alas nasales durante la inspiración, observando si hay un colapso alar respiratorio.

Frecuentemente, en la inspección de la base nasal se aprecian luxaciones del borde libre septal que ocluyen parcial o totalmente una fosa nasal. Es importante reseñar la relación entre la proyección de la pirámide nasal y el plano facial, el ángulo nasolabial, y el soporte de la punta nasal. Se debe palpar el esqueleto osteocartilaginoso con la finalidad de delimitar líneas de fractura, áreas de debilidad y dismorfias septo-piramidales.

Ante un traumatismo nasal reciente, hay que comprobar si existe dolor selectivo a la palpación sobre la línea de fractura y/o crepitación de los planos superficiales debido a un enfisema subcutáneo.

Para explorar la fosa nasal se dispone esencialmente de la rinoscopia anterior y la endoscopia nasal, que son procedimientos de rutina rn una consulta de ORL. La rinoscopia posterior es un procedimiento postergado con la incorporación de la endoscopia nasal.

La rinoscopia anterior se efectúa con un espéculo nasal, instrumento con dos valvas que se apoyan delicadamente sobre el septo nasal y sobre la pared externa, por delante de la cabeza del cornete inferior. En niños pequeños puede realizarse con un espéculo de oído para adultos, a ser posible de sección oval, para que se adapte mejor al vestíbulo nasal. La rinoscopia anterior mantiene su vigencia en la valoración del territorio anterior de la fosa, nos define con precisión el ángulo valvular y la relación entre el septo y la pared lateral, especialmente a nivel de la cabeza del cornete inferior.

Hoy día, la endoscopia nasal es la prueba esencial de disgnóstico. Permite valorar de forma secuencial la región valvular, el suelo de las fosas nasales, el septo nasal, la pared lateral y las coanas. La porción más posterior del suelo de la fosa está formada por la cara dorsal del velo del paladar y su movilidad se comprueba pidiendo al paciente que efectúe movimientos de deglución o que emita vocablos tales como “on”. En la zona del septo nasal se observan con frecuencia lesiones estructurales como las luxaciones o subluxaciones del pie septal o de la zona de unión entre el cartílago septal y el vómer y/o premaxilla. Las dismorfias septales pueden tener forma de cresta oblicua (dirección antero-posterior) y próximas a la unión condrovomeriana o de cresta vertical (dirección cráneo-caudal) y en vecindad a la unión entre lámina perpendicular i cartílago septal. Las deformidades septales que afectan territorios anteriores tienen mayor trascendencia funcional que las posteriores (Foto 1).

Por detrás de la columela, en el territorio septal anterior, se halla la región vascular de Kiesselbach, territorio de elección de hemorragia nasal o epistaxis. El cornete inferior es el más voluminoso y su cabeza se sitúa por delante de los demás cornetes. El color de la mucosa nasal es variable, de sonrosado y húmedo que es lo más habitual y lo normal a presentar signos de atrofia o sequedad típica de la rinitis seca, que en grado más severo puede acarrear costras, ocasionalmente hemáticas y con fibrina o áreas de necrosis. En este caso resulta imperativo descartar patología sistémica asociada tal como vasculitis, la excepcional presencia de ocena o la inhalación de tóxicos como la cocaína (Foto 2). En las rinitis infecciosas, la mucosa nasal adquiere un un tono algo más rojizo y aspecto congestivo, mientras que en las rinitis inflamatorias adquiere más frecuentemente una tonalidad más pálida, edematosa o violácea. El cornete medio delimita al meato medio, que es el gran colector de las secreciones procedentes de los senos maxilar, frontal y etmoidal. En condiciones normales, el meato medio está bien ventilado, sin edema de mucosa ni secreciones. Por el contrario, alteraciones a este nivel se relacionan con patología nasosinusal y, a su vez, ocasionan obstrucción nasal (rinosinusitis con o sin pólipos nasales). Para visualizar con más precisión los territorios posteriores y la coana es preferible retraer la mucosa nasal con vasoconstrictores tópicos. A continuación se discurre por el suelo de la fosa nasal hasta sobrepasar la cola del cornete inferior, el arco coanal y penetrar en la rinofaringe o cavum. Podremos identificar lateralmente el rodete tubárico, el ostium de la trompa de Eustaquio y la fosa de Rosenmüller (Foto 3).

Disponemos de endoscopios flexibles o rígidos, siendo los primeros los que menos iatrogenia ocasionan y permite explorar las cavidades sinusales operadas, como el seno maxilar. No obstante, precisa que ambas manos del explorador estén ocupadas durante el examen. El modelo rígido se usa con más frecuencia y permite efectuar numerosos gestos terapéuticos, ya que una mano sujeta la óptica y la otra puede palpar, biopsiar, aspirar o lavar.

La rinoscopia posterior es una técnica relativamente obsoleta ya que es una exploración algo más compleja y dificultosa, para la que hay que tener cierta habilidad y práctica. La calidad de imagen obtenida es muy inferior a la de la endoscopia. Esencialmente estudia la zona denominada cavum, rinofaringe o epifaringe con la finalidad de descartar en este territorio tumores, hipertrofia adenoidea o atresia de coanas. La rinoscopia posterior se efectúa con un espejillo tras anestesiar la cavidad orofaríngea para eliminar al máximo el reflejo nauseoso. Un depresor lingual sujetado por la mano izquierda mantiene con fuerza la lengua deprimida. Se introduce el espejito sujetado por la mano derecha hasta rebasar por detrás el velo del paladar y la úvula. El espejo no debe contactar con ninguna estructura circundante (velo del paladar, base de la lengua, pared posterior faríngea). El paciente, durante la prueba, debe respirar pausadamente a través de la nariz. Se puede observar el extremo posterior y libre del vómer y ambos orificios coanales. A través de ambas coanas se identifican las colas de los cornetes inferiores y medios.

Ante un paciente que tiene dificultad para la respiración nasal, se puede disponer de un examen funcional extraordinariamente simple, pero a la vez interesante, que consiste en estudiar mediante el espejo de Glatzel la mancha higrométrica del vapor de la columna aérea espiratoria sobre una placa de hierro bruñido. No obstante, la fase más importante en la fisiología nasal es la fase inspiratoria que no queda reflejada. Es, en verdad, una exploración poco rigurosa pero útil para darnos una orientación superficial sobre la permeabilidad nasal.

La anamnesis y la exploración básica, a falta de pruebas complementarias, posibilita el diagnóstico diferencial del paciente que no respira por la nariz. A grosso modo, existen dos grandes causas de obstrucción nasal: a) Insuficiencias respiratorias nasales atribuibles a alteraciones mecánicas que modifican la normal aerodinámica nasal. En este grupo se deben considerar las dismorfias septopiramidales, la patología septal (hematomas, abscesos, perforaciones), las neoformaciones benignas o malignas de fosas nasales y senos paranasales, la atresia de coanas y las malformaciones congénitas; y b) Insuficiencia respiratorias atribuibles a alteraciones funcionales derivadas de una hiperreactividad nasal, esencialmente derivadas de la patología de la mucosa nasal y nasosinusal.

En conclusión, una anamnesis detallada junto a una exploración básica correctamente realizada son los pilares fundamentales para establecer un correcto diagnóstico etiológico del paciente que no respira.

Bibliografía recomendada:

• Cingi C, Ozdoganoglu T, Songu M. Nasal obstruction as a drug side effect. Ther Adv Respir Dis.
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• Rhee JS, Sullivan CD, Frank DO, Kimbell JS, Garcia GJM. A systematic review of patient-reported nasal obstruction scores: defining normative and symptomatic ranges in surgical patients. JAMA Facial Plast Surg.
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• Valero A, Izquierdo I, Sastre J, Navarro AM, Baró E, Martí-Guadaño E, Ferrer M, Dávila I, del Cuvillo A, Colás C, Antépara I, Alonso J, Mullol J, ESPRINT Study Group. ESPRINT-15 questionnaire (Spanish version): reference values according to disease severity using both the original and the modified ARIA classifications. J Investig Allergol Clin Immunol.
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