El paciente traqueotomizado

La traqueotomía es "la apertura temporal de la tráquea", sin que exista discontinuidad en el trayecto normal del aparato respiratorio e implica:

• La respiración temporal por la apertura traqueal.
• La tendencia natural al cierre espontáneo de dicha abertura motivado por la musculatura prelaríngea, que busca la aproximación a la línea media o línea alba del cuello, por la granulación del tejido peritraqueal, el cual cierra los planos anteriores a la apertura traqueal y por el istmo tiroideo, que si ha sido rechazado hacia arriba o hacia abajo a la hora de abrir la tráquea, busca su posición natural.
• La necesidad por tanto de que sea colocada una cánula de traqueotomía (ya sea ésta de plata o con balón) que mantenga abierto el orificio traqueal.

El utilizar una cánula de un tipo u otro dependerá del momento, es decir, después de la intervención se emplearán cánulas con un manguito de baja presión, que conformará un compartimento estanco, para mantener al pulmón libre de toda secreción y de sangre que pudiera descender procedente del lecho quirúrgico. La insuflación de este neumotaponamiento se mantendrá al menos 24-72 horas. A partir de ese tiempo, el especialista decidirá la necesidad de mantenerla o cambiarla por una cánula de plata que será mejor tolerada por ser menos irritante y molesta para el paciente.

Cada tipo de cánula tiene unas ventajas y desventajas, así las cánulas con neumotaponamiento: Pueden permanecer colocadas durante largo tiempo sin ser recambiadas (vigilando la permeabilidad pueden permanecer incluso 8 días); proporcionan una mayor protección del árbol respiratorio; pueden conectarse al sistema de respiración asistida; son radiopacas y se pueden portar durante el acto operatorio y durante el tratamiento con radioterapia.

Las cánulas de plata son recicables, duraderas, menos costosas, más cómodas de llevar y son menos irritantes. Estás contraindicado su uso en el acto quirúrgico y en el tratamiento con radioterapia (por ser metálica). También deben ser retiradas si se realizan estudios de imagen como el TAC.

Alimentación

Pasadas las primeras 12 horas, el paciente suele presentar cierta disfagia y odinofagia motivadas por el trauma mismo de la operación (recordemos que en la deglución la laringe asciende y ya que se suele dar un punto tráquea-piel para no perder el trayecto de la canulación, la laringe adquiere cierta fijación que explicaría este síntoma). Si hay mejoría de los síntomas, se puede iniciar la alimentación con dieta pastosa y líquida y posteriormente dieta normal si el paciente lo permitiese.

El aporte de líquidos en los pacientes traqueotomizados es fundamental, pues basta recordar que temporalmente no van a respirar por la nariz y las funciones de las fosas nasales (filtración, humectación y calentamiento del aire) estarán suprimidas, por lo que la formación de tapones mucosos en la cánula y tráquea serán frecuentes. No hay que esperar a que se forme el tapón para quitarlo, sino que hay que prevenir su formación. Por ello, se asegurará la administración de líquidos en la dieta, así como irrigar unos centímetros de suero fisiológico por la cánula si se prevé el espesamiento del moco.

Aerosolterapia

Así como todo paciente portador de cánula ha de tener en la cabecera de su cama un sistema de aspiración, tan preciso será el que tenga instalada una toma de aire a presión para poder administrar mucolíticos y suero fisiológico en aerosol cada 4 horas durante 15 minutos en cada sesión. Debemos saber que los aerosoles impulsados con oxígeno solo están indicados en los casos que sea necesaria la oxigenoterapia, pero cuando se utilizan como dispersor contribuyen al resecamiento de la mucosa respiratoria, favoreciendo la formación de tapones.

Cuidados de la cánula

Si el paciente es portador de cánula de plata se vigilará por turnos y con mayor frecuencia si se trata de una traqueotomía reciente. La cánula interna ha de estar siempre permeable y limpia sin esperar a que esté obstruida. En el caso de que el paciente solicite nuestra presencia bien porque tenga dificultad respiratoria o porque se oyese un ruido respiratorio que antes no escuchábamos, es muy posible que exista un tapón mucoso que impida la buena ventilación pulmonar.

En este caso, debemos retirar la cánula interna y verificar si en ella estaba el obstáculo. Si persiste la dificultad respiratoria hay que pensar que el tapón mucoso está en el borde inferior de la cánula externa, o bien simplemente está por debajo de la cánula en la pared traqueal, en este caso debemos irrigar con suero fisiológico (unos 2-4 ml) y aspirar, y si esta maniobra no es efectiva, tenemos que retirar la cánula externa completamente. Si no conseguimos que ventile correctamente irrigamos la tráquea nuevamente con suero fisiológico y es probable que tras una fuerte inspiración se produzca la salida brusca del tapón mucoso, proyectándose a distancia con un golpe de tos.

Puede darse el caso que que la cánula se salga del orificio de traqueotomía, eventualidad que es más peligrosa cuanto más próxima a la intervención acontezca, pues los planos pueden borrarse fácilmente por no haberse formado el trayecto canular. Esto ocurre con más facilidad en pacientes con el cuello corto y grueso, al que se le ha puesto una cánula corta y o si ésta no está firmemente anudada al cuello. A esto puede contribuir una excesiva tos del enfermo, sobre todo en los primeros días tras la intervención.

La manipulación de la cánula ha de efectuarse en la mejor situación de esterilidad, pues su contaminación lleva inexorablemente a la infección de la traqueotomía. Por ello, usaremos guantes estériles y pinzas para la limpieza de la traqueotomía y su desinfección con soluciones antisépticas (Povidona yodada) y con guantes colocaremos la cánula con buena iluminación proporcionada por el espejo frontal o un foco próximo.

Una vez que todo está cicatrizado y se ha constituido el trayecto canular, se puede canular con la simple y correcta limpieza de manos.

Cuidados de la traqueotomía

En los primeros días, el trayecto canular aún no está formado y para evitar que al efectuar el cambio de cánula se pueda cerrar, se debe ser precavido y tener preparado todo el material necesario para la cura y canulación. Hay que retirar la cánula y proceder con buena iluminación a la desinfección y limpieza de la herida quirúrgica (la cual cicatriza siempre por segunda intención), tener a mano el mandril, fiador o guía, que permite en el supuesto caso de perder los planos superficiales y profundos, la introducción correcta, así como una sonda de aspiración con terminal para retirar las secreciones que muy posiblemente tendremos como obstáculo.

Con el paso de los días, ya no existe esta dificultad y se procede de la misma manera. Si existen granulaciones que sobrepasan la piel se extirparán o se cauterizarán con nitrato de plata.

Fonación

Existen pacientes portadores de una cánula de traqueotomía que no presentaban problemas obstructivos en su laringe, pero que fueron sometidos a la traqueotomía por razones de seguridad (cirugía de la cavidad oral, base de la lengua, cordectomía...) o porque que se les realizó una laringectomía funcional. Son pacientes que cuando el proceso inflamatorio y reparador va cesando, pueden iniciar la fonación. Para ello, si se llevan una cánula de plata, bastará con colocar un tapón en la entrada a la cánula, para que el aire pueda ascender a la glotis y emitir sonidos. Si se trata de una cánula con neumotaponamiento, bastará con retirar el aire del mismo o colocar una cánula fenestrada.

El paciente laringectomizado

El paciente laringectomizado es aquél al que se le ha extirpado completamente la laringe, generalmente por patología neoplásica. Esto trae consigo dos consecuencias:

• Que se interrumpa la continuidad entre el aparato respiratorio superior y la tráquea, por lo que la vía respiratoria comenzará desde este momento en el traqueostoma; no pudiendo por tanto el paciente respirar por las fosas nasales ni por la boca, será anósmico de momento y no podrá fonar por su laringe, ya que no existe.
• La encrucijada aerodigestiva deja de ser tal encrucijada para quedar definitivamente separada e independiente la tráquea por un lado y la faringe y esófago por otro; así el paciente respirará por el traqueostoma y al deglutir, los alimentos pasarán desde la boca a la hipofaringe y de ésta al esófago, sin ninguna posibilidad de que pasen a los bronquios, salvo que exista un faringostoma abierto a tráquea como complicación postoperatoria.

Los cuidados que necesitan estos pacientes son:

• La alimentación se inicia probando la tolerancia con manzanilla o leche aguada, administrada por la sonda nasogástrica colocada en el acto operatorio. En general, no deben tomar nada por boca hasta pasados entre 8 a 12 días. Ya en la unidad de reanimación hay que advertirle al paciente que no debe tragar nada de saliva, debiendo escupir en una gasa toda la que tenga en la boca.
  Probada esta tolerancia y según las necesidades biológicas del paciente, la alimentación se iniciará a las 24 horas con preparados de alto poder energético, mediante bomba de goteo continuo o por gravedad, existiendo garantías de aportar las calorías necesarias y con poca posibilidad de obstruir la sonda.
  La dieta se reparte en tomas de forma que el paciente descanse al menos durante seis horas de la noche. Estos preparados no pueden administrarse con rapidez, pues dada su osmolaridad pueden provocar diarreas con facilidad.
• La movilización debe ser precoz debido a las características de estos pacientes (edad, patología cardio-pulmonar, diabetes...) y dentro de las primeras 24-48 horas. Se les recomienda permanecer sentados fuera de la cama; entre el 3º y 4º días pasear por la habitación y en días posteriores por la sala o en el estar de pacientes.
• Los cuidados del traqueostoma son los mismos que los de la traqueotomía, con dos salvedades:
  • El anillo traqueal proximal que está abocado y suturado a piel es el lugar donde se inicia el aparato respiratorio, de manera que nunca se debe temer por el cierre de estos planos. Este orificio es el único por el que puede respirar el paciente y por el que tiene que pasar el aire forzosamente. Si se tapona, el paciente fallece en unos minutos, por ello hay que mantenerlo permeable a expensas de los cuidados de la cánula que ha de estar siempre permeable.
  • Cuando el paciente es portador de la cánula con neumotaponamiento propia de los dos o tres primeros días, si se presenta una obstrucción canular y/o subcanular, el aire no puede salir ni entrar en torno a la cánula por estar este espacio ocupado por el neumotaponamiento, y es necesario que retiremos todo el aire del balón con una jeringa y seguir la instrucciones de cuidados ya descritos previamente (irrigación, aspiración y retirada de la externa)
• Las curas deben realizarse a las 48 h, salvo que el vendaje esté manchado. Al descubrir el cuello objetivaremos el estado de los bordes de la herida (color de la piel y aspecto de esta, presencia de hematomas, necrosis, dehiscencia de las suturas, salida de sangre o secreciones de diferentes aspectos…); la existencia de una colección bajo el colgajo mediante una suave palpación con guantes estériles; los sistemas de drenajes aspirativos colocados a los lados del cuello, anotando el volumen de drenaje diario de la botella de vacío y comprobando que no ha perdido el vacío. Cuando no exista productividad en el drenaje y se estime oportuno (entre 48-72 horas) se retirará éste; el vendaje debe realizarse de manera que llevemos el plano músculo-cutáneo o superficial a la profundidad, facilitando su adhesión a los planos fijos o profundos y ayudados por la presión negativa que proporciona el sistema aspirativo. Si no se realiza esta maniobra, facilitamos la dehiscencia del colgajo y la formación de colecciones serosas y la infección posterior.

Los puntos donde con más facilidad se producen estas colecciones son las partes más declives como son los huecos supraclaviculares, la región antero-inferior del cuello y por encima del traqueostoma. Por tanto, en estos puntos es donde colocaremos mayor número de gasas. Por encima de las gasas realizaremos un vendaje circular con venda de algodón por su efecto amortiguador del vendaje y de reparto uniforme de las presiones. Por último, terminamos con una venda ancha o con venda de crepé elástica, colocada de forma moderadamente compresiva.