El dolor de oído

El término otalgia significa «dolor de oído de cualquier causa». Se distíngue la otalgia primaria u otodinia, que es el dolor causado por afectación intrínseca del oído, de otalgia secundaria o refleja, que es el dolor originado en estructuras próximas al oído y que se irradia a éste debido a la inervación compartida con dichas estructuras. La actitud del paciente cuando consulta por otalgia puede sugerirnos, tan solo de visu, muy distintos diagnósticos.

Causas de otalgia por afectacion intrínseca del oído

Afectación del oído medio

En un paciente que consulta de manera urgente, con expresión de intenso dolor y que se lleva la mano al oído, si presenta fiebre, sin otorrea, sospecharemos una otitis media aguda en fase hiperémica. Interrogaremos sobre antecedente catarral, e indagaremos sobre cualquier causa que altere la función de la trompa de Eustaquio.

Si la otalgia ha cedido en el momento de comenzar la otorrea, pensaremos en otitis media aguda en fase de supuración.

Si el paciente, especialmente si es un niño, tiene enrojecido y despegado el pabellón auricular, pensaremos en mastoiditis por otitis de carácter agudo o subagudo, (sin descartar se trate de una otitis externa difusa con adenopatías preauriculares, retroauriculares y cervicales anteriores, sobre todo en época de piscinas)

En casos en los que el dolor se acompaña de sensación de autofonía, aturdimiento y taponamiento ótico, la ototubaritis es nuestra primera opción de diagnóstico. En estos casos, la otoscopia puede ser normal o mostrar un tímpano deslustrado o retraído, una imagen de otitis serosa - seromucosa, signos de otitis media aguda incipiente, o reagudación de una otitis medica crónica de causa tubárica. Una ototubaritis es más frecuente en pacientes con predisposición (procesos inflamatorios u obstructivos de vecindad, como rinitis, facies leptosómica, barotrauma ótico por prácticas de buceo y viajes en avión, etcétera).

En ocasiones la otalgia se acompaña de otorragia. En pacientes que refieren otalgia, hipoacusia y otorragia, con antecedentes de traumatismo accidental durante el buceo en piscina o profundidad (condición que altera la ventilación tubárica del oído y lo hace más vulnerable), o maniobra de Valsalva directa en el pabellón auricular (bofetada o beso en la oreja, por ejemplo), sospecharemos que se trata de una perforación timpánica traumática por efecto de la presión negativa. Esta lesión se produce también tras heridas accidentales con distintos objetos introducidos violentamente en el oído medio (bastoncillos, bolígrafos, etcétera) o tras una explosión o exposición a un ruido muy intenso, con el consiguiente blast auricular, situación que puede coexistir con hipoacusia neurosensorial y acúfeno.

En niños que acuden con otorragias y otalgia, no hay que alarmarse de entrada pensando en una fractura craneal por traumatismo. Es mucho más frecuente que sean debidas a una otitis media aguda o a la inocente ruptura de una ampolla de la capa más externa del tímpano debida a una miringitis bullosa, de causa vírica.

Si, por el contrario, existe confirmación de un traumatismo craneoencefálico previo, pensaremos en dos posibilidades: bien en que la articulación témporo-mandibular se haya enclavado en la pared anterosuperior del conducto auditivo, lesionándolo, o bien en una fractura temporal con hemotímpano.

Pero la otorragia generalmente sucede por herida traumática en la piel del conducto auditivo externo (CAE), tras extracción de tapón o por otra causa secundaria a manipulación del mismo.

Afectación de oído externo

Si al dolor le acompaña sensación de taponamiento, autofonía, e hipoacusia, lo primero que descartaremos será la existencia de un tapón de cerumen, tras extraerlo, practicaremos una otoscopia para descartar la coexistencia de otras causas de oído medio.

Cuando no existe fiebre, hay estenosis del conducto, y la simple manipulación del oído provoca un dolor tan intenso, (signo del trago positivo y dolor a la movilización del pabellón), que, hasta a veces, hace la otoscopia es impracticable, sospecharemos una otitis externa difusa, casi siempre causada por Pseudomona aeruginosa (20-60%) o Staphilococcus aureus (10%-70%) (1). Hay que interrogar acerca de antecedente de baño en piscinas, sobre la existencia de factores locales predisponentes que favorezcan el rascado, como son el eccema, la psoriasis o los derivados del uso de un audífono. En otras ocasiones, solo se confirma el simple hábito del rascado.

Si el dolor es de intensidad muy llamativa y observamos una tumoración de aspecto inflamatorio en la parte más externa del CAE, presumiremos la existencia de un forúnculo u otitis externa circunscrita, de etiología clásicamente estafilocócica.

Cuando el prurito predomina sobre el dolor, intuiremos que se trata de una otitis externa micótica, sobre todo si hay antecedentes similares, tiene practicada una cavidad de mastoidectomía o es portador de audífonos. Causadas habitualmente por Aspergillus y Cándidas. Por lo general, observaremos filamentos de aspecto algodonoso, de color variable (2).

En casos más prolongados y, sobre todo, en pacientes de edad avanzada, interrogaremos acerca de factores predisponentes tanto locales, como de patologías crónicas como diabetes mellitus u otras condiciones de inmunosupresión. En estas circunstancias, consideraremos la posibilidad, más o menos inmediata, de otitis externa maligna, por Pseudomona aeruginosa, cuyo curso evolutivo puede ser grave con osteomielitis temporal y de base del cráneo.

Siempre desconfiaremos de una otitis externa refractaria, ya que puede tratarse de una neoplasia de oído externo y/o de oído medio debiendo de realizar biopsia para descartar tumores malignos y vasculitis, entre otros. En los casos avanzados, el dolor puede llegar a ser muy intenso.

Las otalgias de intensidad moderada, de días de evolución y acompañadas de otorrea que se vuelve fétida, nos harán pensar en la presencia de un cuerpo extraño inanimado en el conducto auditivo externo, que suele ser un material de nuestro entorno diario y puede ser vegetal, que si absorbe agua aumenta de volumen, o inerte, como una bolita de papel.

Si acude con un dolor intenso repentino, mientras estaba tumbado al aire libre, o incluso en casa, pensaremos de inmediato en un cuerpo extraño vivo, generalmente un insecto. En estos casos, lo primero que hay que conseguir es la muerte del mismo, lo cual se realizará mediante la instalación en el conducto de unas gotas de alcohol, éter, cloroformo o aceite.

Si el dolor se acompaña de vesículas en el oído externo y parálisis facial, sospecharemos que se trata de un síndrome de Ramsay-Hunt, afectación del VII par craneal, y del VIII por proximidad de causa herpética, por el virus varicela-zoster y con un pronóstico incierto de recuperación de la parálisis facial y de la hipoacusia neurosensorial. Aunque la aparición de las vesículas suele ser anterior a la parálisis facial, en un 14% de los casos esta erupción es posterior. La presentación ocasional de este síndrome como una polineuropatía de varios pares craneales ya fue descrito por Aviel y Marshak que revisando la literatura encontraron la afectación de los siguientes nervios en orden decreciente: VII, VIII, IX, V, X y VI. (3).

Cuando el pabellón auricular está enrojecido y es muy doloroso y existen antecedentes de traumatismo, infección, erosión, punción, piercing, otohemtomas, quemaduras, abordajes quirúrgicos, entre otros, el diagnóstico será una pericondritis – condritis del pabellón auricular. La bacterias que más comúnmente la causan son la Pseudomona aeruginosa y el Staphilococcus aureus. Si observamos una colección de sangre y fluidos entre el pericondrio y el cartílago, pensaremos en un otohematoma, imponiéndose el drenaje, desbridado, compresión externa, y esteroides intralesionales (4)

Cuando el dolor es intenso, con tumefacción del pabellón, bilateral, recurrente con buena respuesta a corticoides y afecta al sistema respiratorio o a otros cartílagos, debemos sospechar que es una policondritis recidivante que puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica.(5).

Causas de otalgia refleja

No hay que olvidar que, ante una otalgia con exploración otológica estrictamente normal, hay que considerar causas extraóticas y neurálgicas (principalmente del glosofaríngeo y del trigémino). En estas situaciones, se explorarán la boca, la orofaringe, la rinofaringe, la hipofaringe y la laringe para descartar patologías en estas áreas. La causa más común son las enfermedades dentales seguidas de la inflamación o lesión de la articulación temporomandibular, la inflamación o los cambios degenerativos en la columna cervical, la neuralgia del nervio trigémino y nervios del cuello, la inflamación de las estructuras adyacentes de la oreja (glándulas parótidas, nariz y garganta, senos paranasales, arteria temporomandibular), la inflamación de estructuras distantes de la faringe y de las amígdalas (nódulos linfáticos del cuello, tiroides, infiltración o absceso periamigdaliano), las neoplasias de la cavidad oral inferior, hipofaringe, amígdalasy laringe; las aftas y estomatitis agudas; las enfermedades del esófago (inflamación, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hernia de hiato, cuerpo extraño), otras enfermedades de la laringe (inflamación aguda, traumatismo, artritis cricoaritenoidea) y la tortícolis entre otros.

Conclusion

La anamnesis y el examen físico ayudarán a determinar la causa de otalgia de cualquier tipo.

No hay que subestimar la importancia de un dolor de oído, aunque se trate de una manifestación muy común. El enfoque inicial adecuado evita retrasos en el diagnóstico e identifica enfermedades no otológicas de curso evolutivo de mal pronóstico si pasan desapercibidas.

Bibliografia

1. Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, Rowena, Ganiats TG, Hannley M et al. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(4 Suppl):S4-23.
2. Daniela Gutiérrez C, Lara Fernández R, Gustavo Bravo C, Eugenio Alzérreca A. Otitis externa difusa infecciosa: revisión de la literatura. Rev Hosp Clin Univ Chile 2013; 24: 158 - 61
3. A. Martinez Oviedo M. T, Lahoz Zamarrol J, J. Uroz del Hoyo. Síndrome de Ramsay-Hunt An. Med. Int.Vol. 24, N.º 1, pp. 31-34, 2007
4. Im GJ, Chae SW, Choi J, Kim YS, Kim WJ, Jung HH. Intralesional steroid injection for the management of otohematoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jul;139(1):115-9.
5. Rose T, Schneider U, Bertolo M, Klotsche J, Casteleyn V, Biesen R, Burmester GR, Hiepe F. Observational study and brief analysis of diagnostic criteria in relapsing polychondritis. Rheumatol Int. 2018 Aug 6 Publishd on line. doi: 10.1007/s00296-018-4121-2.