Las sinusitis y sus complicaciones

Introduccion

Los senos paranasales están tapizados por una mucosa ciliada y drenan en las fosas nasales. Según su lugar de drenaje podemos dividirlos en dos grandes grupos: senos paranasales anteriores (senos maxilares, frontales y grupo etmoidal anterior) que drenan en el meato medio, y senos paranasales posteriores (grupo etmoidal posterior y senos esfenoidales) que drenan en el meato superior.

La cronología del desarrollo de los senos paranasales debe orientarnos en su valoración: en el momento del nacimiento únicamente está presente el grupo etmoidal anterior; más adelante, aparecen los senos maxilares (entre 1-6 años); del etmoides anterior se desarrollarán los senos frontales (6-10 años); posteriormente se desarrollan los etmoidales posteriores; y, a partir los 12 años, con el desarrollo de los senos esfenoidales queda completado el desarrollo.

El drenaje mucociliar de los senos paranasales barre de forma invariable hacia el ostium de drenaje, incluso si existen orificios accesorios naturales o artificiales. La ventilación de los senos paranasales tiene relación con las turbulencias respiratorias inspiratorias y espiratorias, que renuevan el aire en cada flujo.

Actualmente se prefiere el término rinosinusitis, ya que la inflamación de los senos rara vez ocurre sin una inflamación de la mucosa nasal asociada

Concepto y patogenia

La rinosinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. En su génesis podemos encontrar: factores anatómicos (desviación del septum nasal, rinopatías hipertróficas, concha bullosa); factores locales (cuerpos extraños típicos en niños con rinorrea unilateral, infecciones respiratorias); factores locorregionales (alergias extrínsecas, poliposis nasosinusal, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), patología dentaria); problemas sistémicos (síndrome de la inmunodeficiencia adquirida, diabetes -mucormicosis-, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis); problemas genéticos (síndrome de Kartagener, síndrome del cilio inmóvil, mucoviscidosis).

En función del tiempo de evolución se clasifican en agudas (menos de 12 semanas), crónicas (más de 12 semanas) o agudas recurrentes (4 o más episodios de rinosinusitis aguda en 1 año con resolución completa entre cuadros)

Anamnesis

Será la llave del diagnóstico, teniendo en cuenta la cronología de desarrollo de los senos; así, en un lactante solo puede aparecer una etmoiditis. Un niño en edad escolar puede tener catarros frecuentes, pudiendo estar afectados los senos etmoidales anteriores y maxilares.

La cefalea es más intensa y gravitatoria en las sinusitis agudas y referida como pesadez en las crónicas; el dolor en el canto interno del ojo y regiones supraorbitaria e infraorbitaria orientan a senos anteriores; la pesadez de nuca a senos posteriores. La cefalea es muy manifiesta con los cambios barométricos (viajes en avión o buceo). En la sinusitis de causa bacteriana los pacientes suelen presentar una evolución bifásica, con un empeoramiento tras un periodo de mejora.

La severidad se clasificará en función de la escala visual analógica pudiendo ser leve (0-3), moderada (4-7) o intensa (8-10).

La obstrucción nasal puede ser uni o bilateral.

La rinorrea suele ser acuosa (hidrorrea) en las sinupatías alérgicas, víricas, intrínsecas y vasomotoras; purulenta en las rinosinusitis bacterianas y serohemática en fúngicas o tumorales. La rinorrea anterior es propia de las sinusitis anteriores y la dirigida a nasofaringe de las sinusitis posteriores.

Frecuentemente existirá hiposmia o anosmia en las sinusitis agudas por obstrucción nasal a nivel del meato superior, lugar donde se encuentran las terminaciones olfatorias. En los casos de sinusitis crónicas pueden existir sensaciones paradójicas de la olfación (parosmias) o percepciones de olor desagradable (cacosmias).

La fiebre es frecuente en las sinusitis agudas, sobre todo en niños. mientras que las sinusitis crónicas asocian febrícula.

Exploración

Durante la inspección evaluamos las características de la rinorrea y si hay rubor o edema facial. Se palparán el ángulo nasoorbitario (más sensible en las etmoiditis), el agujero infraorbitario o la arcada dental superior (típicos de las sinusitis maxilares) y el agujero supraorbitario (alteraciones frontoetmoidales), aunque el dolor a la palpación no puede considerarse diagnóstico per se.

Estableceremos si la rinorrea es anterior o posterior y describiremos el aspecto de la mucosa nasal, si hay alteraciones anatómicas o una poliposis, cuerpos extraños o tumores. La exploración endonasal debe centrarse en los meatos superior y medio, ya que una obstrucción a estos niveles justificará la afectación de senos paranasales anteriores o posteriores.

La exploración mediante endoscopios de distintos grados de visión angulada o con nasofaringoscopio flexible es ideal porque permiten el estudio de las paredes laterales de la fosa nasal, además de visualizar los meatos y distintas alteraciones anatómicas.

Con los datos obtenidos de la anamnesis y la exploración, podremos tener una orientación clínica.

Complicaciones de las sinusitis

Las relaciones anatómicas de los senos paranasales explican las serias complicaciones de las sinusitis, que pueden dividirse en orbitarias, óseas, y endocraneales, considerando como capítulo aparte las que se presentan en los pacientes inmunodeprimidos.

La vacunoterapia ha mejorado las tasas de complicaciones por algunos gérmenes como el Hemofilus influenzae tipo B o el Estrepto-coccus pneumoniae.

Complicaciones orbitarias: son más frecuentes en las etmoiditis. La aparición de un edema palpebral, acompañado de dolor ocular debe hacer pensar en una celulitis preseptal, si se acompaña de proptosis, dolor con los movimientos oculares y/o diplopia debemos pensar en una celulitis orbitaria, y si la proptosis es muy llamativa, en un absceso subperiostico. El síndrome de la hendidura orbitaria cursará con disminución de la agudeza visual y afectación de los pares craneales II, III, IV y VI.

Complicaciones óseas: se afectarán los huesos planos del cráneo y los maxilares, y la osteomielitis es la complicación más grave. En el maxilar, una vez rota la tabla ósea, puede generarse una celulitis facial y orbitaria. En el frontal puede originar un tumor de Pott (absceso subperióstico) que cursará con edema fluctuante en región frontal.

Complicaciones endocraneales: se desarrollarán la mayor parte de las veces tras la afectación ósea. La meningitis está causada en la mayor parte de las ocasiones por Hae- mophilus influenzae del grupo B, y puede aparecer en pacientes con una fístula hacia la fosa anterior. Además de los síntomas meníngeos, aparece pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. El absceso epidural puede pasar inadvertido durante cierto tiempo en las sinusitis cronificadas que cursan con febrícula. Los abscesos subdurales, inicialmente, son escasamente sintomáticos, pero poco a poco provocan irritación meningea, estupor, y pueden evolucionar a absceso cerebral y muerte. La trombosis del seno cavernoso es más una complicación nasal que sinusal, y se debe al paso de gérmenes a través de la vena angular de la nariz cuando existe patología infecciosa del vestíbulo nasal. Cursa con fiebre alta y estupor. Puede provocar afectación de la vena yugular y estasis pupilar.

Complicaciones en los pacientes inmunodeprimidos: estos pacientes pueden sufrir con más frecuencia complicaciones graves, de las que destaca especialmente la mucormicosis, ocasionada por un germen que puede ser huésped en pacientes y personal hospitalario, pero que afecta a diabéticos descompensados y puede acabar con su vida en 48-72 horas por una rápida evolución a estupor y coma si no se tratan adecuadamente.

Resumiendo, si tras un cuadro de cefalea, rinorrea e insuficiencia respiratoria nasal aparece quemosis, edema palpebral, dolor ocular, diplopia, celulitis facial, desorientación, diplopia o convulsiones, hay que descartar una complicación de sinusitis.

Bibliografía recomendada

• Zara M Patel, MD. Peter H Hwang. Acute sinusitis and rhinosinusitis en adult: Clinical manifestations and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (May 2018)
• Wytske J. Fokkens et al. European position paper on Rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2102 Suppl 23. 1-299
• Barshak M., Durand M., The role of infection and antibiotics in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2: February 2017