Traumatismos en el cuello

Consideraciones generales

Los traumatismos cervicales frecuentemente forman parte de lesiones más complejas que afectan a otras zonas del cuerpo.

Si es posible, hay que obtener una historia sucinta sobre el origen del traumatismo lo que puede permitirnos prever el tipo de lesiones que vamos a encontrar. Así, un intento de ahorcamiento probablemente se asociará a lesiones cervicales puras; un accidente de tráfico puede ser causa de lesiones múltiples torácicas y abdominales que deben ser investigadas.

Previamente a cualquier actuación específica sobre las lesiones del cuello, debe realizarse una rápida valoración del estado del paciente e instaurar las medidas básicas de soporte vital.

Se deberá prestar atención sistemáticamente a:

1. Vía aérea.
   El paciente inconsciente requiere el mantenimiento artificial de la vía aérea. En el paciente consciente los signos de obstrucción de la vía aérea superior suelen ser más notorios. La obstrucción de la vía aérea obliga a la intubación o traqueotomía. La segunda es preferible cuando existe sospecha de lesión sobre la columna cervical, previa inmovilización de la cabeza y del cuello. La persistencia de la disnea tras restablecer la vía aérea superior indicará la asociación de neumotórax u otro problema torácico.
2. Control hemodinámico.
   En caso de hemorragia ésta debe cohibirse por compresión hasta que el paciente pueda ser trasladado a un quirófano. El clampaje a ciegas debe evitarse en lo posible para evitar lesiones de las estructuras cervicales. Es fundamental establecer una vía venosa para infusión de líquidos. Se debe valorar simultáneamente la pérdida de sangre y el estado hemodinámico del paciente. Cuando la alteración de la volemia no parece justificada por la hemorragia observada y, sobre todo, en caso de traumatismos complejos, se debe sospechar una hemorragia interna, frecuentemente por rotura de una víscera abdominal.
3. Columna cervical.
   Es preferible considerar que existe lesión de columna hasta que se demuestre lo contrario. Esto implica que se debe inmovilizar la cabeza y el cuello y evitar cualquier maniobra de hiperextensión cervical al restablecer la vía aérea. Debe realizarse una exploración neurológica y radiología de columna cervical tan pronto como sea posible.
4. Lesiones torácicas o abdominales.
   En todo politraumatizado debe hacerse una exploración cuidadosa de tórax y abdomen. Lesiones graves en estas localizaciones pueden quedar enmascaradas por lesiones leves, pero más llamativas, en cara o cuello y manifestarse más tarde por un grave deterioro de la situación del paciente.
   Una vez estabilizado el paciente, se debe examinar el cuello y, en lo posible, la vía aerodigestiva alta. Algunos signos son indicativos de lesión importante y se deben buscar específicamente:
   1. Heridas cervicales:
      Es preciso valorar la profundidad de las mismas. Cuando la herida atraviesa el platisma es prudente sospechar que puedan existir lesiones de estructuras profundas que, debido a la diferente elasticidad de los tejidos del cuello y a la movilidad del mismo, pueden no estar alineadas con la herida externa. En caso de duda es siempre recomendable realizar una exploración quirúrgica del cuello. Las heridas superficiales pueden suturarse directamente.
   2. Tumefacción o distorsión de la forma del cuello:
      Debe sospecharse la existencia de un hematoma cervical. En caso de tumefacción pulsante es probable que exista una rotura arterial. La asociación con signos neurológicos de tipo central indica posible lesión de la carótida o arterias vertebrales. La sospecha de lesión arterial es una indicación para exploración radiológica y quirúrgica.
   3. Enfisema cervical o facial:
      Según su magnitud puede verse a simple vista o palparse (crepitación). Pequeñas pérdidas de aire hacia el cuello sólo podrán verse con radiología. El enfisema indica rotura de la vía aérea o vía digestiva alta. El enfisema que aumenta con la tos es muy sugestivo de lesión laríngea o traqueal. Cuando la palpación laríngea es normal, puede deberse a desgarro parcial de la membrana cricotraqueal. La avulsión completa de la tráquea suele provocar la muerte en el lugar del accidente.
   4. Disfonía, disnea, estridor:
      Los traumatismos laríngeos menos intensos pueden manifestarse únicamente por disfonía y/o disnea, sin alteración del contorno laríngeo. La presencia de estos signos requiere siempre la exploración endoscópica y, a veces, radiológica de la laringe.
      Dependiendo de los medios disponibles, en los casos más leves y con paciente consciente, puede realizarse una fibroscopia laríngea, buscando hematomas laríngeos, laceraciones mucosas, edema o alteración de la posición y movilidad de las cuerdas o aritenoides. Cualquiera de los signos mencionados es indicación de cirugía para prevenir estenosis residuales de difícil tratamiento.
      En caso de traumatismo importante sobre la laringe, con exploración inicialmente normal, debe tenerse en cuenta que el edema laríngeo puede alcanzar el máximo volumen varias horas después del traumatismo, por lo que es prudente mantener al paciente en observación y administrar un bolo de prednisona (como mínimo a dosis de 1 mg/kg).
   5. Pérdida o alteración del contorno laríngeo:
      Generalmente es visible o palpable como desaparición de la nuez. Deben palparse también el hioides y el cricoides.
      El aplanamiento cervical indica fractura de la laringe y frecuentemente se asocia a crepitación, dolor, disnea, enfisema o disfonía. Son pacientes de intubación difícil o imposible. En caso de necesidad, es preferible recurrir de entrada a la traqueotomía como medio de restaurar la vía aérea. En individuos jóvenes, debido a la elasticidad de los tejidos, las fracturas del cartílago tiroides pueden no producir deformidad, por lo que es importante palpar cuidadosamente la laringe en busca de crepitación o desplazamiento de fragmentos. Asimismo, las lesiones traqueales pueden no producir deformidad.
   6. Disfagia, retención salivar o hematemesis:
      Generalmente asociadas a crepitación en el cuello, indican posible lesión de faringe o esófago cervical. El dolor intenso a la deglución puede ser un signo de fractura del hioides. Las perforaciones no advertidas a nivel de hipofaringe o esófago se asocian con un riesgo alto de infecciones graves. Por ello, la sospecha debe confirmarse siempre (endoscopia, TC cervical). Como regla general, cualquier hemorragia por boca en la que, descartada una epistaxis posterior, el punto sangrante no se encuentre en cavidad oral u orofaringe debe investigarse mediante endoscopia. La mayor parte de los pacientes con lesión en hipofaringe o esófago requerirá tratamiento quirúrgico. Inicialmente debe suspenderse la ingesta oral y administrar antibióticos.
   7. Alteraciones neurológicas:
      La exploración neurológica debe formar parte del enfoque inicial, como se ha dicho, para descartar lesiones espinales. Se debe tener en cuenta, además, la posibilidad de lesión del plexo braquial, (sobre todo en heridas por arma blanca o bala, o en accidentes de motocicleta, en que son posibles los arrancamientos del plexo). Esta lesión puede pasar fácilmente desapercibida en pacientes inconscientes.