El paciente operado de oído medio

En el postoperatorio inmediato tras una cirugía sobre el oído medio, nos podemos encontrar con los siguientes problemas: hemorragia, mareos y vértigos, pérdida neurosensorial, paresia o parálisis del nervio facial y alteraciones del gusto. Tras intervenciones otoneuroquirúrgicas podemos esperar, además, la aparición de una fístula de LCR y meningitis.

En el postoperatorio mediato deberemos saber identificar las posibles dificultades de la cicatrización para favorecer la reepitelización de tímpano, cavidad radical y CAE.

El postoperatorio inmediato

La hemorragia venosa que pueda ocurrir tras una cirugía de oído medio, habitualmente no reviste ninguna gravedad, con la excepción de la lesión del seno lateral en una mastoidectomia, que se soluciona, ya durante la misma cirugía, con la compresión digital durante unos pocos minutos y la aplicación de un hemostático (tipo surgicel o similar). La lesión del golfo de la vena yugular, cuando es procidente, puede surgir por una paracentesis (ojo: falsa imagen de otitis seromucosa) o al despegar el annulus para abrir la caja. La hemorragia de origen arterial es bastante más infrecuente. Puede deberse a una lesión de un vaso sanguíneo de la duramadre durante la mastoidectomía, y son sumamente infrecuentes las hemorragias de una arteria estapedial persistente o por una dehiscencia de la carótida interna.

En el postoperatorio inmediato, es muy aconsejable practicar una acumetría. La prueba de Weber, que obligadamente debe lateralizar hacia el lado operado (presuponiendo sano el lado no operado), nos sirve de guía de la buena evolución, descartando la afectación del oído interno. Por ello, esta prueba es de obligada realización tras cualquier tipo de timpanoplastia en general, y particularmente de forma repetida tras intervenciones en las que se haya trabajado sobre el vestíbulo, como son la estapedectomía, estapedotomía, malleovestibulopexia o timpanovestibulopexia, o se hayan realizado maniobras de fresado que pueden producir una caída pasajera de la vía ósea (“temporary threshold shift” en inglés) o un trauma acústico si el diamante roza la cadena intacta (mayormente el yunque, que es el primer huesecillo que encontramos en una mastoidectomía o aticoantrotomía de abordaje retroauricular, pero también en los endaurales con fresado del escutum). Sospechamos que existe una hipoacusia neurosensorial postoperatoria si la prueba de Weber lateraliza hacia el oído no operado (suponiendo siempre que éste sea normal). A falta de diapasones, un leve rascado sobre el vendaje o el apósito del oído operado permite verificar con una buena aproximación el estado de la vía aérea. Cuando se sospeche de una caída de la vía ósea se aconseja realizar una audiometría de ma misma y, de confirmarse, pautar corticoides sistémicos a altas dosis para recuperar la función del oído interno. Los mareos y vértigos postoperatorios frecuentemente se asocian al cuadro mencionado de alteraciones neurosensoriales. Todos se derivan de una irritación del laberinto, ya sea a través del vestíbulo o a través de los conductos semicirculares. En las cirugías sobre el estribo vale la pena intentar reducir la presión que pueda ejercer el taponamiento en el conducto auditivo externo sobre la membrana timpánica, dado que puede medializarla cuando se embebe de sangre o colirio empleado para el taponamiento con gelfoam o similar, ejerciendo presión sobre la cadena osicular e introduciendo la prótesis hacia el interior del vestíbulo), además de añadir un tratamiento médico a base de corticoides y sulpiride.

La paresia o la parálisis del nervio facial puede tener su origen en la infiltración anestésica al inicio de la cirugía, por lo que a las dos o tres horas, como mucho, la función se repondrá. Si no fuera así, debe pensarse en posibles manipulaciones en el interior de la caja por necesidad (por ejemplo, colesteatoma adherido) o por descuido. Una causa frecuente es la escasa irrigación mientras se fresa la mastoides, dado que puede producirse un sobrecalentamiento del hueso que se transmite a través del conducto de Falopio al nervio facial. Es importante conocer si durante la intervención el cirujano ha expuesto anatómicamente el nervio y si está seguro de no haberlo lesionado en su recorrido, por cuanto este dato tiene implicaciones terapéuticas, el signo de Tickle (simetría de movimiento alar durante la respiración) al momento de la extubación puede ponernos ya en alerta sobre esta situación. La parálisis tardías suelen tener un manejo más conservador, instaurando tratamiento con corticoides y protección ocular mediante lágrimas artificiales y ungüentos oftálmicos. Igualmente puede ser de gran ayuda la implementación de ejercicios faciales (hinchar globos, masticar chicle, fruncir el ceño, etc) en paresias en fase de recuperación. Mientras la parálisis sea completa los ejercicios de tonificación solo deprimen al paciente que ve que el lado afectado de la cara no se mueve.

Las alteraciones del gusto tras una intervención de oído medio suelen ser frecuentes cuando se ha producido una distensión de la cuerda del tímpano, mientras que su sección plantea menos molestias, si bien existe falta de gusto. Habitualmente, los pacientes refieren un sabor metálico que suele durar pocos meses, aunque existe la posibilidad de prolongación más allá de los seis meses. Para su evaluación puede ser de ayuda la elaboración de tablas o escalas visuales que sirvan de guía sobre la evolución de la misma. Cuanto más joven sea el paciente, mayor será la probabilidad y velocidad de recuperación.

Cuando se observa una pseudorinorrea acuosa o una tumefacción subcutánea de tipo almohadillado blando retroauricular hay que considerar la existencia de una fístula de LCR. Habitualmente, se producen tras intervenciones otoneuroquirúrgicas (abordaje transtemporal, retrosigmoideo, etcétera). El tratamiento postural (tórax elevado, reposo absoluto) asociado a diuréticos y dieta blanda puede ayudar a conseguir un cierre espontáneo lo largo de la primera semana. Si se mantuviera la licuorrea se debería plantear una revisión quirúrgica de la herida.

Un problema poco comentado habitualmente es la separación del pabellón auricular del plano mastoideo tras los abordajes retroauriculares, especialmente en casos donde no se ha cuidado la sutura subcutánea a mastoides. Esta sutura se aconseja hacerla con vicryl de 2-0 y mantener el vendaje durante tres días para facilitar la aposición.

No podemos dejar de comentar la atención que se ha de prestar en la prevención de infecciones en el sitio de abordaje quirúrgico, particularmente en los abordajes retroauriculares, cuya incidencia se acerca al 10 por ciento en procedimiento contaminados, y que aparecen a pesar de la instauración de antibioticoterapia pre y peroperatoria, además de los los riesgos que conllevan de diseminación a sistema nervioso central, siendo la estabilización y control de la infección previo al acto quirúrgico (en la medida posible) la mejor alternativa, con un lapso de espera recomendado de un mes, entre la resolución de los síntomas agudos y el procedimiento quirúrgico. No obstante, la mejor solución a una otorga crónica con origen en oído medio sigue siendo la reconstrucción de la membrana timpánica que evita las humedades procedentes de oído medio.

El postoperatorio mediato

Hay que vigilar que la fase de reepitelización tras cirugía del oído del neotímpano, del conducto auditivo externo o de la cavidad radical se desarrolle con normalidad, para evitar fracasos con una cirugía bien realizada. En nuestras manos es de mucha utilidad recubrir el injerto, el colgajo timpano-meatal o la cavidad radical, habitualmente (semi-) obliterada con cartílago con tres (en una timpanoplastia) a cinco (si hubiera cavidad radical o “canal wall down”) pequeñas tiras de silastic (0,1 mm de grosor con un tamaño de 1x2-3cm), dado que estas facilitan la cicatrización plana al evitar la formación de tejido de granulación y, además, sirven de guía a la reepitelización. Por encima de las tiras se colocan fragmentos de gelfoam embebidos en antibióticos. Es importante también la identificación de granulaciones postoperatorias en las zonas de incisión o pendientes de epitelizar. En la primera semana tras el destaponamiento pautamos un colirio de dexametasona y ciprofloxacino durante una semana, asociado a la aplicación de calor mediante un secador de pelo común (3x / día, durante al menos 5 minutos cada vez). En nuestras manos, el concentrado de policresulén (Albothyl, Albocresil. Nota: no comercializado en España) se ha mostrado sumamente útil en el tratamiento de las granulaciones resistentes. La razón es que esta sustancia únicamente es efectiva sobre superficies no epitelizadas, por lo que no daña el resto de los tejidos.

Para su empleo embebemos un bastoncito en concentrado de policresulén y, tras aspirar la granulación, lo aplicamos a su base de inserción. Se produce una coagulación química en esta zona de implantación que frena el sangrado. A continuación se cubre la zona con una capa fina de terramicina. Para ello empleamos una jeringa de 2 ml con aguja amarilla 20G, dado que permite visualizar su manipulación bajo el microscopio. La continuación en la aplicación del calor por secador reseca la piel, la capa de terramicina y facilita la reepitelización.

Solo cuando la granulación recidiva y se encuentra alejada del tímpano o, en una cavidad radical, del nervio facial, se puede proceder a aplicar un bastoncillo de argenpal sobre la zona de origen de la granulación evitando que se disperse por la zona.

Una de las complicaciones del postoperatorio, especialmente en pacientes fumadores, son las infecciones postoperatorias, hecho que puede atribuirse a la reducción en la oxigenación secundaria a la vasoconstricción. Dado que los no fumadores apenas presentan problemas de infección postoperatoria, recomendamos a aquellos que sí lo son, dejen el hábito o lo reduzcan al máximo al menos tres semanas después de la intervención.

Una infección postoperatoria puede iniciarse de dos maneras: como un dolor pulsátil que no cede al tratamiento analgésico y/o como una otorrea fétida. En ambos casos, el paciente operado deberá acudir antes de la cita prevista. Conviene retirar al taponamiento para airear la herida y recetar antibióticos orales y tópicos.

Entre los síntomas de alarma del granuloma inflamatorio que se produce en oído medio se incluyen acúfenos, disacusia, vértigos y otalgia que no cede, la cual puede aparecer entre la semana 1 a la 6, si bien es muy infrecuente, pero puede aparecer particularmente en los paciente operados de estapedectomía / estapedotomía o en aquellos en que se haya manipulado sobre la ventana oval con colocación de injertos o prótesis. Estas granulaciones suelen originarse como reacción a cuerpo extraño de pelusillas de gasas. La prueba de Weber es obligatoria y ante la sospecha de una hipoacusia neurosensorial secundaria (comprobada mediante la audiometría ósea) ha de tratarse con corticoides a altas dosis y con una revision de la caja para eliminar el granuloma.

Los pinchazos fuertes «sueltos» del pabellón o zonas de incisión, habitualmente de muy pocos segundos de duración, forman parte del proceso cicatricial y no tienen ningún significado patológico. Pueden prolongarse durante algunos meses postoperatorios.