La exploración básica en otoneuro

La exploración clínica otoneurológica incluye la exploración otoscópica, auditiva, vestibular y de pares craneales.

La otoscopia y la exploración auditiva clínica ha sido tratado en otros capítulos por lo que en éste, nos centraremos en la exploración vestibular y de pares craneales.

Exploracion vestibular

Comienza con la valoración del nistagmo espontáneo. Es un movimiento involuntario y rítmico de ambos ojos en el que se diferencia una fase lenta y una rápida. Decimos un “nistagmo derecho” para hacer mención a la dirección en la que bate la fase rápida. Si lo observamos en posición primaria de la mirada hay que anotar además el efecto de los movimientos del ojo en todas las direcciones: si aumenta, desaparece, añade otro componente (vertical por ejemplo). En segundo lugar el efecto en el nistagmo al anular la fijación visual con gafas de Frenzel: si es periférico aumentará (es más puede ser que solo lo veamos en esta situación y no con fijación visual), si es de origen central no varía. En tercer lugar el efecto de la agitación cefálica; para ello (con cuidado pero de manera vigorosa) se mueve la cabeza del paciente de lado a lado (inclinándola hacia adelante 30 grados) y una vez finalizado el movimiento se detiene la cabeza y observamos los ojos con unas gafas de Frenzel. Cuando el nistagmo es de origen periférico el visto inicialmente se verá más claramente y si es de origen central no varía o se hace vertical. Hablamos de un nistagmo de agitación cefálica cuando no hay nistagmo espontáneo pero sí después de la agitación cefálica. Por último se debe anotar el efecto de los cambios posturales: decúbito supino y lateral.

En todos estos casos hay que analizar si el nistagmo bate en un plano o en varios: horizontal o vertical puro o mixto como horizonto-rotatorio. Cuando solo se ve en posiciones extremas se habla de un nistagmo evocado por la mirada: suele batir a la derecha cuando mira a la derecha y a la izquierda cuando lleva ahí el ojo. Suele ser horizontal puro y cuando devuelve el ojo a la posición primaria cambia momentáneamente de dirección para cesar rápidamente (nistagmo de rebote).

Los cambios posturales pueden ser también causa de aparición de nistagmo y vértigo, pero solo en esas condiciones. Se realizan 3 maniobras. Primero en decúbito supino luego en el decúbito lateral derecho y al final sobre el lado izquierdo. Si se ve nistagmo se anota la dirección (casi siempre horizontal) que bate al lado más declive (geotrópico) o al más alto (ageotrópico); ahora bien después de anotada la posición de exploración, se puede usar el término derecho o izquierdo para evitar líos. Hay que anotar si el nistagmo cambia de dirección o no según el lado explorado (nistagmo de posición de dirección cambiante). A continuación se realiza la maniobra de Dix-Hallpike dejando caer rápidamente al paciente hacia atrás, con la cabeza girada 30 grados, hasta que quede con la cabeza hiperextendida. Entonces se determina la existencia de vértigo y/o nistagmo, y una vez cesan estos síntomas y signos, retornamos de forma rápida al paciente a la posición inicial, sin modificar para nada la posición de la cabeza relativa al tronco. En caso de una canalitiasis de conducto semicircular posterior (que explica la fisiopatología del vértigo posicional paroxístico benigno), aparecerá un nistagmo disociado vertical (hacia arriba, componente primordial) y torsional (exciclotorsional) que de manera resumida se aprecia como antihorario en el caso de una afectación derecha y horario en el caso de una afectación izquierda. Este nistagmo tiene una latencia de unos segundos, se acompaña de vértigo intenso y desaparece solo sin modificar la posición del paciente. Al incorporar al paciente reaparece el vértigo pero el nistagmo tiene un sentido totalmente contrario. Cuando en una prueba posicional no se cumplen todas las características antes descritas debemos sospechar y descartar la existencia de otras alteraciones vestibulares incluso de tipo central. Por último se coloca al paciente en decúbito supino e hiperextensión; cuando hay una litiasis en el conducto semicircular superior veremos un nistagmo vertical hacia abajo. Aquí es muy importante observar si hay además un componente torsional de tal manera que el polo superior del ojo bate rotando hacia uno u otro lado o es puramente vertical.

Es obligado realizar la maniobra óculo-cefálica o prueba impulsiva aplicando pequeños movimientos de alta aceleración a la cabeza hacia un lado, pidiendo al paciente que mantenga la vista al frente fijando en un punto cercano. En condiciones normales esto provoca un estímulo vestibular (en forma de corriente endolinfática de inercia de tipo ampulípeto o excitador en el canal semicircular horizontal del oído hacia el que movemos la cabeza) y un reflejo vestíbulo-oculomotor compensador, que lleva al ojo en dirección contraria. El resultado final apreciable, es que el ojo permanece inmóvil en el espacio independientemente del desplazamiento de la órbita. En caso de una lesión vestibular periférica unilateral el reflejo es incompleto o no proporcionado al grado de desplazamiento cefálico, motivo por el cual tiene que generar uno o varios movimientos sacádicos en sentido contrario al del movimiento de la cabeza para mantener fija la vista en el punto pedido.

La reacción ocular de inclinación (Ocular Tilt Reaction) es una siquinesia óculo-cefálica en la que encontramos inclinación cefálica lateral, desviación ocular oblicua y torsión ocular, que aparece al inclinar la cabeza hacia el lado de la lesión, ocasionando una intensa diplopia vertical en el paciente.

Agudeza visual dinámica. Se anota la agudeza visual del paciente cómodamente sentado ante una carta de Snellen convencional. A continuación se valora el cambio en la agudeza visual durante movimientos cefálicos hacia derecha e izquierda y hacia arriba y abajo. Es normal que exista un discreto deterioro en la agudeza visual durante el movimiento que se puede cuantificar en la pérdida de una línea (el paciente lee la línea superior en tamaño). Debe considerarse que existe una oscilopsia significativa a partir de la pérdida de dos líneas.

Para valorar la estabilidad ocular durante la agitación cefálica se debe observar la retina con la ayuda de un oftalmoscopio. Con una mano se tapa el ojo contrario (para anular la fijación visual) y le pedimos al paciente que mueva la cabeza hacia ambos lados mientras mantenemos nuestra visión en un punto (papila óptica o cualquier vaso del fondo del ojo); este punto permanece estable en caso de que el reflejo vestíbulo-oculomotor sea correcto.

Exploración postural

Las pruebas descritas a continuación forman parte de una batería de estudio de la ataxia capaz de discriminar los sujetos normales de aquellos con alguna alteración del sistema vestíbulo-espinal y cerebelo.

Una alteración estática mediada por los canales semicirculares horizontales se analiza mediante la prueba de la marcha tandem (punta-talón a lo largo de una línea de 5 metros), de Babinski-Weill (marcha alternativamente hacia adelante y atrás) y la prueba de Fukuda o de Unterberger (marcha simulada con los brazos extendidos sin desplazamiento).

La prueba de Romberg con todas sus variantes indica más bien una alteración de los canales semicirculares verticales. En todas estas exploraciones debemos tener en cuenta la diferencia de respuesta al llevarlas a cabo con los ojos abiertos y cerrados. Las alteraciones que asientan en las máculas afectan la postura de manera notable con desviación anetro-posterior o lateral.

Todas estas pruebas están bajo control estricto de extensas y complejas áreas del Sistema Nervioso Central lo cual hace necesario llevar a cabo un mínimo de exploración neurológica que incluya marcha, fuerza, reflejos y sensibilidad en extremidades inferiores así como función cerebelosa.

Las alteraciones y respuestas vestíbulo-espinales desde el punto de vista dinámico se exploran valorando la estabilidad postural durante la deambulación al realizar giros bruscos o al introducir modificaciones externas como es la capacidad de mantenimiento del equilibrio al empujar ligeramente y de manera inadvertida al paciente o hacerle caminar por una superficie irregular o lisa con información visual conflictiva o moviendo la cabeza hacia ambos lados.

Exploración de pares craneales

Nervio olfatorio. Utilizamos sustancias odoríferas que deben ser apreciadas e identificadas por el paciente.

Nervio óptico. Exploramos el campo visual mediante pruebas de confrontación. La exploración del fondo de ojo se lleva a cabo aprovechando los estudios del nistagmus con el oftalmoscopio según se indicó antes.

Nervios motores oculares (común, troclear y externo). Exploramos en primer lugar el reflejo pupilar a la luz y convergencia. Realmente, debe ser la primera exploración que se le realice al paciente, aunque por cuestiones formales se detalle ahora. A continuación la motilidad ocular voluntaria en las seis direcciones cardinales de la mirada. En cada posición extrema se le pide que mire hacia arriba y luego hacia abajo, repitiendo este proceder al mirar después hacia el otro lado. En este momento llevaremos a cabo las pruebas de oclusión alterna y utilizaremos en caso necesario la varilla de Maddox. A continuación se procede al estudio de las sacadas (vídeo 6) y del seguimiento (vídeo 7).

Nervio trigémino. La función sensitiva se explora detectando la respuesta facial superficial a estímulos táctiles, dolorosos y térmicos y se estudia el reflejo corneal. La función motora se determina mediante la capacidad de mover contra resistencia la mandíbula.

Nervio facial. La función sensitiva se explora en el pabellón auricular y la motora en la cara y región submandibular. En caso de encontrar deficiencias motoras utilizaremos la escala de House-Brackmann para su definición.

Nervios glosofaríngeo y vago. Apreciamos la situación de la úvula en reposo y durante la fonación así como la repuesta y desplazamiento en el reflejo nauseoso. La exploración laríngea aporta información precisa y de gran valor acerca de la función de los pares craneales bajos y más en concreto del vago.

Nervio espinal. Se le pide al paciente que vuelva la cabeza contra la resistencia que opone la mano del examinador y elevando los hombros.

Nervio hipogloso. Se le pide al paciente que saque la lengua y la mueva alternativamente hacia ambos lados, arriba y abajo.