La articulación temporomandibular

El estudio de la disfunción craneomandibular (DTM) comenzó cuando el Dr. Costen, un otorrinolaringólogo belga, atribuyó en 1943 una serie de síntomas tales como tinitus, dolor sordo de oídos, cefalea occipital, dolor y ardor de garganta, lengua, nariz y senos al desplazamiento posterior del cóndilo. El Dr. Costen creyó que este desplazamiento era debido a la pérdida de dimensión vertical que comprimía la trompa de Eustaquio y los nervios cuerda del tímpano y aurículo-temporal.

El síndrome de Costen fue universalmente aceptado, aunque anatomistas tan importantes como Dubrul dijeron al cabo de dos años que el cóndilo no podía comprimir estos nervios. Poco importó la opinión de Dubrul y la teoría del Dr. Costen se siguió difundiendo. El estudio de este síntoma, en relación a la dimensión vertical, pasó al ámbito de los dentistas que en aquellos momentos estaban perfeccionando los estudios sobre oclusión, algunos de los cuales son vigentes actualmente. Uno de los principios de la oclusión es el estudio de las interferencias dentales durante los movimientos mandibulares, y sobre este tema aparecieron enorme cantidad de publicaciones que interpretaban dichas interferencias como las causantes del síndrome descrito por el Dr. Costen. Todo ello siguió así, hasta que McCarthy, un cirujano norteamericano, practicó artrografías de la articulación temporomandibular (ATM) con contraste. Se pudieron ver entonces, en tiempo real, patologías que sólo se suponían, de manera que se estableció la patología de la ATM, que ya no era exclusivamente debida a las interferencias dentales. Todos estos estudios fueron mejorados con la incorporación de la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

En la consulta el primer dolor que hay que descartar cuando un paciente acude refiriendo dolor en la ATM, a parte de la otalgia, es el dolor odontogénico. Éste puede tener múltiples causas, tales como caries y dolores pulpares así como cordales en fase de erupción, que cursan con episodios de periocoronaritis que se pueden confundir fácilmente con DTM. Todos ellos pueden presentar dolor intenso en reposo, durante la función y limitar la apertura bucal. El diagnóstico diferencial en estos casos se basará en la descripción del cuadro de dolor y en la exploración intraoral. Una vez el dolor dental queda descartado, se puede iniciar la exploración de la ATM.

La etiología de la DTM es puramente multifactorial y de la combinación de sus factores implicados va a depender la aparición de un cuadro de disfunción cuando se sobrepasa la capacidad de adaptación o tolerancia del paciente. Todos los factores involucrados pueden ser favorecedores, desencadenantes o perpetuantes, y algunos de ellos pueden ejercer más de una función. A más factores concomitantes, más probabilidad de padecer algún tipo de DTM.

Los factores más importantes que intervienen son el trauma, entendido tanto el impacto físico como los microtraumatismos, y hábitos tan presentes en la vida diaria como las alteraciones posturales, la onicofagia, roer cosas duras, masticar chicle o tocar instrumentos musicales, como el violín o instrumentos de viento.

Toda anamnesis imprescindible inicial comprende los antecedentes de traumatismos, desde accidentes de tráfico afectados de latigazo cervical hasta las caídas en la infancia con afectación de la zona del mentón o del cóndilo. Es muy frecuente que nuestros pacientes presenten cicatrices en el mentón desde la infancia que han sido totalmente olvidadas. Es de suma importancia detectar los microtraumatismos y los hábitos mencionados anteriormente, e imprescindible eliminarlos o compensarlos, en la medida de lo posible, cuanto antes para evitar la perpetuación de la disfunción.

El dolor orofacial es el síntoma que más incapacita al paciente que presenta disfunción y es el principal motivo de consulta en los servicios de ATM. La anamnesis que se refiere a la historia del dolor es la que nos dará un primer enfoque de las características de la disfunción, comprendiendo cuando se inició, la intensidad del dolor en una escala EVA, el tipo de dolor, el momento de aparición y si existe atribución por parte del paciente además de su comportamiento temporal, según si es fijo o cambiante. Los signos concomitantes también hay que considerarlos, según si existe alguna alteración sensorial o motora.

A grandes rasgos las patologías que nos encontramos con más frecuencia son los trastornos discales, sobretodo desplazamientos con y sin reducción, los trastornos musculares como contracturas y dolor miofascial, y las alteraciones óseas que incluyen procesos degenerativos e inflamatorios, además de las cefaleas.

La exploración básica inicial comprende la palpación de la ATM en boca abierta y cerrada, palpación al apretar los dientes y al interponer un depresor entre ellos, la medición de la apertura bucal y la valoración de la presencia de desviaciones o deflexiones en apertura. La palpación muscular debe incluir los maseteros, temporales, pterigoideos interno y lateral, ECM y trapecio, siempre bilateralmente, en su origen e inserción y a lo largo del recorrido para valorar posibilidad de hipertrofia, dolor y sin olvidar la valoración de posibles asimetrías. Los movimientos de la columna cervical se deben explorar para detectar limitaciones del rango del movimiento o presencia de dolor en flexión y extensión, rotación a derecha e izquierda y lateroflexión hacia ambos lados.

La valoración de la hiperlaxitud sistémica mediante el test de Beighton es de obligada exploración ya que en pacientes con disfunción será presente en la mayoría de casos. Sus valores van del 0 al 9, siendo positiva en un valor igual o superior a 4 en la que se evalúa la dorsiflexión pasiva del dedo meñique mayor a 90º, la extensión pasiva del pulgar hasta que contacte con la cara flexora del antebrazo, la hiperextensión del codo mayor a 10º, la hiperextensión pasiva de la rodilla mayor a 10º y la flexión del tronco, con las rodillas estiradas hasta tocar con las palmas de las manos en el suelo. Su valor es de un punto por lado a excepción de la flexión del tronco que presenta un valor de 1 (Véase fig. 1).

Los trastornos muy frecuentes como el bruxismo, tanto en sueño como en vigilia, son también factores orgánicos que contribuyen tanto a desencadenar como a mantener la disfunción. La mayoría de pacientes refieren facetas de desgaste tanto en incisivos como en molares, superiores e inferiores, acompañados en muchos casos de dolor en maseteros, temporales y frecuentemente también en pterigoideos. Cuando el bruxismo es en vigilia el dolor muscular se suele acentuar al final del día, y agravarse además por las alteraciones posturales y las parafunciones que hemos comentado anteriormente.

En algunos casos, un proceso muscular por contractura o dolor miofascial produce una limitación de la apertura. Es muy importante en estos casos realizar un diagnóstico diferencial entre una limitación por alteración articular o muscular. Cuando intentamos realizar una apertura pasiva en la exploración y ésta se puede incrementar en 1 ó 2 mm, nos encontramos delante de un end-feel blando, con probable causa muscular. Cuando por el contrario el end-feel es duro y no podemos aumentar la apertura, nos dirige a una causa articular con toda probabilidad (Véase fig. 2a). Es muy importante destacar que estas maniobras pueden resultar dolorosas para el paciente, ya que se trata de cuadros con dolor que en algunos casos llevan días de evolución, muchas veces con automedicación y que han limitado las actividades diarias y alterado los ciclos masticatorio y del sueño, con lo que hay que ser muy delicado durante la manipulación para no desencadenar un aumento de la intensidad del dolor percibido.

Los factores no sólo son físicos; debemos tener en cuenta también el componente biopsicosocial como por ejemplo la depresión, el estrés y la ansiedad, de enorme influencia en todas las fases de la disfunción. Es de suma importancia detectar y tratar estas alteraciones, ya que de su control o tratamiento van a depender en gran parte la disminución y desaparición de los síntomas presentes en los cuadros de DTM.

Hemos comentado que los signos y síntomas más frecuentemente observados son los dolores de la musculatura masticatoria, pero además también lo son los ruidos articulares, y de ellos los más frecuentes son los clicks articulares. Sus causas son múltiples, pero su origen principal es por un desplazamiento del disco en posición de boca cerrada, que es recapturado en los movimientos de apertura mandibular. Es el llamado desplazamiento discal con reducción y se caracteriza por el click recíproco, que se suele producir durante la apertura y cierre y que es audible por si sólo o con la ayuda del fonendocopio. El click en apertura siempre es más fácilmente audible que el del cierre y su comportamiento puede variar en las diferentes observaciones. El desplazamiento discal suele ser más leve, cuánto más al inicio de la apertura se produce y más al final del cierre, ya que significa que la recaptación es inmediata en la apertura y acompaña al cóndilo en toda su trayectoria hasta que casi llega a la posición final en la cavidad glenoidea durante el cierre mandibular. Cuando la afectación es unilateral, en vista frontal se puede apreciar una desviación en apertura hacia el lado afectado, recuperando la línea media una vez el disco es capturado a su posición anatómica correspodiente (Véase fig. 2b).

Si en cambio la afectación es bilateral, se pueden observar desviaciones tanto a la derecha como a la izquierda, correspondientes a las diferentes fases en que se capturan y se pierden los discos articulares, pero la línea media se recupera al final de la apertura. En los pacientes que presentan un desplazamiento discal con reducción, sea uni o bilateral, la apertura se suele encontrar conservada. No obstante en los casos en que el desplazamiento se acompañe de dolor, la contractura muscular también puede generar una limitación de la apertura.

Otro ruido característico en la DTM es la crepitación, audible “como pisar nieve” con el fonendoscopio. En estos pacientes hay que sospechar un problema articular, como una osteoartritis o osteoartrosis. Cuando el disco se encuentra desplazado en posición de boca cerrada y no es recapturado por el cóndilo durante los movimientos mandibulares, nos encontramos con un desplazamiento discal sin reducción. La clínica más frecuente en estos casos es la desaparición de los ruidos articulares, normalmente previamente existentes, y una disminución brusca de la apertura bucal, siendo menor a 40 mm y acompañada de dolor intenso a la palpación y durante las funciones mandibulares.

La limitación de la apertura en los desplazamientos discales sin reducción va acompañada en visión frontal, de una deflexión de la línea media en los movimientos de apertura y cierre hacia el lado afectado cuando la alteración es unilateral y sin recuperar la línea media (Véase fig 2c).

El tratamiento, al igual que la etiología, es multifactorial. Como fase higiénica inicial se debe concienciar al paciente para que adopte una serie de automedidas destinadas a suprimir o disminuir los malos hábitos y parafunciones y para que reciba apoyo psicológico cuando sea requerido.

La fisioterapia va dirigida a restituir una correcta función mandibular, mientras que la farmacología está destinada principalmente a reducir el dolor y la inflamación. Las férulas son de gran ayuda en el bruxismo para evitar el desgaste dental y como coadyuvante del tratamiento estabilizador de la mandíbula. Al igual que en el resto de las articulaciones, la terapéutica física como la termoterapia y los ultrasonidos pueden ser de gran ayuda. En algunos casos estos tratamientos conservadores no serán suficientes, pudiéndose recurrir a técnicas más invasivas como la artrocentesis, artroscopia y cirugía.