El paciente con disfonía

En primer lugar, hay que diferenciar la disfonía de otras alteraciones de la voz como son la rinolalia abierta (por fisura palatina); la rinolalia cerrada (por lesión ocupante del cavum o fosas nasales); la voz en patata caliente o engolada (por absceso periamigdalino o patología de hipofaringe o base de lengua) o la disartria o las afasias secundarias a enfermedades neuromusculares.

La disfonía siempre orienta a una patología laríngea y en la anamnesis debemos evaluar:

Antecedentes personales

Edad, sexo y tóxicos: ante una disfonía de más de dos semanas de evolución en un paciente mayor de 45 años, fumador y/o bebedor, hay que descartar una neoplasia de laringe. Las disfonías funcionales son más frecuentes en mujeres y ancianos.

Profesión: determinar si un profesional de la voz tiene una técnica vocal deficiente o inhala irritantes.

Las enfermedades neuromusculares pueden afectar alguno de los múltiples pares craneales y músculos que participan en la fonación y respiración.

Podemos diagnosticar el reflujo faringolaríngeo, aunque cursa con síntomas y signos inespecíficos, con las escalas de puntuación de Belafsky.

Antecedentes de traumatismos, cirugía cervical o torácica, o intubación traqueal.

La ingesta de fármacos anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos o ß-bloqueantes puede producir sequedad en la mucosa.

Patología tiroidea: El hipotiroidismo produce mixedema.

La rinitis alérgica o rinosinusitis produce un aumento de secreciones. En asmáticos, la inhalación de esteroides también puede ocasionar disfonía por sequedad o candidiasis.

La artritis reumatoide puede afectar la movilidad de las cuerdas.

Las enfermedades broncopulmonares disminuyen el flujo espiratorio y aumentan las secreciones.

Trastornos psiquiátricos: como depresión y ansiedad, entre otros.

Características de la disfonía

• Según el tiempo de evolución, se clasifica en aguda (menos de dos semanas, suele deberse a proceso catarral autolimitado), o crónica (más de dos semanas).
• Carácter fluctuante/episódico o continuo y progresivo: Los trastornos funcionales varían en función del abuso o reposo de la voz. Las lesiones neurológicas tienen un inicio más o menos brusco según la causa, y las lesiones neoplásicas tienen un carácter continuo y progresivo.
• Horario: Los pacientes con fonastenia, procesos inflamatorios o lesiones pseudotumorales empeoran a medida que avanza el día. Por el contrario, la disfonía que se relaciona con reflujo gastroesofágico o acúmulo de secreciones predomina al despertar.

Exploración física

En la inspección y palpación cervical hay que descartar signos de traumatismo cervical, adenopatías, alteraciones en la glándula tiroides y en el esqueleto laríngeo. En condiciones normales, hay un craqueo al movilizar la laringe que puede estar abolido en tumoraciones que fijen la laringe. También hay que observar si hay tensión muscular al hablar, que es típica de la disfonía funcional.

Evaluación perceptual de la voz

• Voz aérea: Cierre glótico incompleto o ineficaz (la causa más frecuente es una lesión en una cuerda –nódulo, pólipo o carcinoma–; parálisis del vago, o enfermedad mioneuronal).
• Voz áspera: hiperaducción completa y continua de las cuerdas (por una masa que impide el cierre completo, o enfermedades neurológicas con predominio de la espasticidad).
• Voz áspera con interrupción arrítmica: por hiperaducción intermitente y arrítmica de las cuerdas (distonías como la disfonía espástica aductora y la corea).
• Voz áspera con interrupciones rítmicas: por temblor heredo-familiar benigno o temblor esencial, y mioclonía velofaringolaríngea.
• Temblor vocal: su causa más frecuente es el estado de ansiedad.
• Voz aérea intermitente: temblor esencial.
• Voz de tono bajo: edema de Reinke, úlceras de contacto o causas endocrinas.
• Voces de tono alto: por laringe pequeña, trastornos endocrinos en varón o sinequias.

En todos estos cuadros también puede existir un origen psicógeno.

La laringoscopia indirecta, la nasofibrolaringoscopia o la endoscopia laríngea con óptica de 70° o 90°, se toleran bien y permiten una visión directa de la anatomía.

Tras la anamnesis y la exploración, dividimos las disfonías en agudas y crónicas.

Disfonías agudas

En la fibroscopia comprobamos si existe o no lesión de la mucosa.

Con mucosa laríngea alterada

La laringitis aguda catarral es la más frecuente, suele aparecer en el contexto de una infección (coriza, resfriado o gripe), y la mucosa laríngea está inicialmente seca y deslustrada, pero posteriormente se enrojece, con tumefacción de cuerdas vocales, aritenoides y bandas.

Las úlceras por contacto pueden ser uni o bilaterales, y aparecen sobre los aritenoides con eritema circundante. Son debidas a abuso vocal, y cursan con dolor unilateral que empeora la fonación.

Otros cuadros más raros son la laringitis diftérica o crup; la laringitis pseudomembranosa; la laringitis subglótica (niños de tres a seis años donde la disnea es más importante que la disfonía); la pericondritis laríngea secundaria a infecciones, tumores, traumatismos o tratamiento con radioterapia, produce disfonía con dolor intenso.

Con mucosa laríngea normal y motilidad glótica alterada

La parálisis laríngea congénita es la segunda anomalía congénita laríngea en frecuencia. Se asocia a parto con fórceps o de nalgas (estiramiento del nervio recurrente), y a anomalías del sistema nervioso central (agenesia cerebral, síndrome de Arnold-Chiari e hidrocefalia). Si es unilateral, puede pasar desapercibida (llanto débil), no así los casos bilaterales en los que aparece estridor y disnea importantes.

Las parálisis miopáticas, entre las que destaca la miastenia gravis (adultos jóvenes, disfonía que empeora con la fonación y mejora con el reposo), disfonía de ancianos y pacientes muy debilitados por disminución del tono de las cuerdas.

Las parálisis de origen central solo aparecen en lesiones supranucleares bilaterales masivas (trastornos cerebelares, párkinson, corea de Sydenham y Huntington, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, Síndrome de Shy-Drager).

Las parálisis nerviosas o periféricas con distintas posibilidades:

1. Paralisis del nervio laríngeo superior que ocasiona anestesia laríngea supraglótica y/o parálisis del músculo cricotiroideo; hay pérdida de tonos altos y la voz es ronca y profunda, con fatiga y debilidad vocal, tiempo de fonación corto, voz monótona y pérdida de la voz para cantar, imposibilitando llegar a los tonos más agudos. La aspiración es frecuente en lesiones bilaterales. La aducción y la abducción son normales, pero la cuerda vocal está acortada y fláccida, con el aritenoides inclinado hacia delante por la falta de tensión.
2. Paralisis vagal completa (nervios laríngeos superior e inferior): aparece en tumores craneales que afecten al vago o de forma idiopática. La cuerda vocal está flácida y en posición intermedia, causando gran disfonía y aspiración por anestesia laríngea.
3. Parálisis del nervio recurrente unilateral, cuya disfonía es muy leve (voz ronca, gruesa, débil y ahogada, pérdida de la voz para cantar), la aspiración es rara y no hay disnea. La cuerda vocal está en posición paramediana; si hay compensación de la cuerda opuesta, el paciente está asintomático.
4. Parálisis recurrencial bilateral: cursa con disnea importante, estridor inspiratorio (cuerdas inmóviles en posición mediana o paramediana), pero paradójicamente presentan una voz casi normal.
5. La artritis cricoaritenoidea (más frecuente en mujeres, con antecedentes de artritis o traumatismo intralaríngeo); el aritenoides está enrojecido y existe hipomotilidad de este y de la cuerda.

Con mucosa laríngea normal y motilidad laríngea normal

Entre las anomalías congénitas, la laringomalacia presenta un estridor inspiratorio que empeora con el ejercicio o posición supina; mejora con el crecimiento. Observamos epiglotis en omega, estructuras supraglóticas fláccidas y mucosa sobre los aritenoides redundante. El quiste laríngeo es una dilatación del sáculo ventricular que contiene moco, sin comunicación con la luz laríngea. Según el tamaño, sobresale en la luz laríngea, provocando ronquera y/o disnea. También producen disfonías las membranas laríngeas que afectan a los dos tercios anteriores de la glotis, y el surco cordalis, que se sitúa sobre el borde medial de la cuerda vocal.

Entre las disfonías funcionales:

• Destaca la disfonía hiperquinética, habitual en las personas agresivas, ansiosas y tensas. Se manifiesta con voz ahogada, forzada, áspera, de tono bajo y tiempo de fonación corto, que se agota con rapidez y se asocia a dolor alrededor de la laringe. Además de los signos externos de tensión, existe una mayor contracción laríngea, y pueden coexistir pólipos, hipertrofia de bandas o laringitis hipertrófica crónica.
• La disfonía hipoquinética habitual aparece en personas tímidas y miedosas con una oclusión glótica incompleta que ocasiona una voz débil y aspirada, siendo lo más característico hallar un hiato glótico posterior.
• La fatiga vocal y fonastenia de los pacientes emocionalmente lábiles y los profesionales que hablan mucho, con grandes molestias subjetivas (alrededor del cuello) con mínimos hallazgos.
• La disfonía ventricular por participación anormal de las cuerdas falsas en la fonación que origina una voz áspera, de tono bajo, ruidosa, forzada y muy ronca.
• En la disfonía psicógena hay ausencia de lesiones orgánicas. Con un comienzo súbito, recuperación espontánea y recaídas. Sobre todo, se da en mujeres con inestabilidad emocional o tras un cuadro de emoción intensa o temor, o con histeria de conversión.
• Por último, la disfonía por tensión muscular, más frecuente en personas tensas y en mujeres donde hay una relajación inadecuada del músculo cricoaritenoideo posterior, pudiendo observar en la exploración un cierre anteroposterior supraglótico.

En la disfonía espasmódica existe una tensión del sistema fonatorio, incluidos los músculos faciales con separación espasmódica de las cuerdas vocales. Es más propia de mujeres y los hallazgos laríngeos son inespecíficos.

Entre las causas endocrinas se incluyen las relacionadas con alteraciones de los niveles de estrógenos, progesterona, hormonas tiroideas y las del eje pituitario-adrenal.

Disfonía crónica

Con mucosa laríngea alterada

Laringitis crónicas:

• Laringitis crónica roja o catarral con cuerdas vocales cilíndricas, rosadas y con vascularización superfical.
• Laringitis hipertrófica difusa (edema de Reinke) hay un edema en la submucosa relacionado con abuso crónico de la voz, tabaco, alcohol, aire seco... Las cuerdas vocales son gelatinosas y traslúcidas.
• Laringitis hipertróficas localizadas: en su forma roja (corditis, eversión ventricular, granuloma post-anestésico) o paquidérmica blanca (leucoplasias, lesiones exófíticas). La movilidad de las cuerdas es normal.

Formas pseudotumorales benignas:

• Pólipo vocal, que suele ser único, blando, sésil o pedunculado, más propio de varones, con abuso vocal y de irritantes. Puede producir disfonía discontinua.
• Nódulo vocal –del cantante o del gritón– se debe al mal uso y al trauma vocal repetido. Suele ser bilateral y simétrico, en el borde libre de la cuerda de la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores.
• Granulomas vocales: aparecen en el tercio posterior de las cuerdas, cerca de los artitenoides. Más típico de varones con personalidad agresiva, reflujo gastroesofágico e intubación prolongada.
• Laringocele: es una hernia de la mucosa en el ventrículo de Morgagni, con contenido aéreo o purulento (piolaringocele). Pueden ser congénitos o adquiridos (Valsalva repetido o secundario a una neoplasia), internos o externos.
• Amiloidosis laríngea: se observa una placa amarilla, traslúcida, cérea, sin ulceración.

Entre los tumores laríngeos benignos, el más frecuente en la infancia es el papiloma, formado por racimos con aspecto de mora y que ocasiona disnea y disfonía. En adultos puede degenerar a neoplasia.

El cáncer de laringe siempre debe sospecharse ante una disfonía de duración superior a dos semanas, sobre todo en varones de 45 a 70 años, consumidores de tabaco y alcohol. El carcinoma glótico es el que más frecuentemente produce disfonía como primer signo, mientras que en el carcinoma supraglótico es más importante y precoz la disfagia. El signo primero en el carcinoma subglótico será la disnea.

Con mucosa laríngea normal

El condroma es un tumor cartilaginoso benigno del cricoides, que produce disfonía por afectación de la articulación cricoaritenoidea. Afecta más a varones sobre los 60 años.