Uso de los diapasones

El uso de diapasones o acumetría, es útil como primera aproximación diagnóstica en el estudio de pacientes con patología auditiva, por ser una técnica de exploración no invasiva, sencilla y de fácil interpretación.

Antes de utilizar el diapasón, se realiza siempre una otoscopia con el fin de descartar tapones de cerumen, procesos inflamatorios o perforaciones timpánicas, entre otros, ya que estas alteraciones otoscópicas modifican los resultados de la acumetría.

La sala de exploración debe ser amplia, silenciosa y con buenas condiciones acústicas. El diapasón se coge por su pie y se golpea una de sus ramas, a la altura de la unión del tercio medio y distal con el codo o la rodilla del explorador. No se debe golpear el instrumento con un objeto metálico. Así, la vibración del diapasón genera un tono puro de entre 125 y 2000 ciclos por segundo, aunque para los estudios de la audición las frecuencias más utilizadas son preferiblemente 256 y 512, lo que es fundamental para obtener una información cualitativa sobre la audición y orientar el diagnóstico. Si se tocan las ramas del diapasón mientras está en vibración, ésta se amortiguará o cesará.

Para la transmisión sonora por vía aérea, se coloca el diapasón vibrando frente a la oreja, de manera que una rama mire al explorador y la otra hacia fuera, y a una distancia constante (suele tomarse la vertical de 1/2 hombro).

Para explorar la audición de los tonos por vía ósea se sitúa el pie del diapasón en la región mastoidea, vértex o entre los dientes incisivos superiores e inferiores.

Pruebas diagnósticas con diapasones

De las diferentes y numerosas pruebas con diapasones (con las respectivas variantes), las más útiles y fáciles de realizar en la práctica clínica están descritas en este capítulo.

No es necesario aplicar todas ellas sistemáticamente, pero hay que conocer sus fundamentos y métodos porque nos aportan una información fundamental para el diagnóstico en los casos donde los resultados audiométricos no son concluyentes o concordantes con el cuadro clínico. La discordancia entre audiometría y acumetría conlleva la repetición de dichas pruebas hasta definir el diagnóstico ya que en estas circunstancias no se debe establecer una indicación quirúrgica.

La prueba de Rinne es la más frecuentemente realizada en la práctica clínica y valora las diferencias en la percepción de la intensidad de un sonido entre la vía aérea y la vía ósea de cada oído por separado.

En condiciones normales, la audición por la vía aérea es mejor que por la vía ósea y si el paciente dejar de oír el sonido del diapasón aplicado en la mastoides, vuelve a percibirlo si éste se pone frente al oído. Esto de denomina Rinne positivo.

En las hipoacusias perceptivas sucede lo anteriormente descrito pero el tiempo de audición se encuentra acortado. En las hipoacusias transmisión, la sonoridad por vía ósea es mejor que por vía aérea, es decir, al dejar de oír el tono del diapasón frente al pabellón auditivo, vuelve a percibirse al colocarlo sobre la mastoides; esto se denomina Rinne negativo.

En algunas hipoacusias perceptivas severas unilaterales puede aparecer un falso resultado Rinne negativo, donde el oído enfermo no percibe ningún sonido, pero el oído sano recibe la sonoridad a través del cráneo al explorar la vía ósea del lado afecto.

La prueba de Weber define el tipo de pérdida auditiva cuando la alteración auditiva es de distinto grado en cada oído, ya que compara la percepción por vía ósea de cada oído.

Se coloca la base del diapasón en el vértex o entre las arcadas dentarias sin tocar con los labios el diapasón. Se pide al paciente que indique en que oído escucha mejor el sonido. Un sujeto normoyente o con una hipoacusia bilateral simétrica, percibe la sonoridad centrada o le resulta indiferente en uno u otro oído. El sonido se desplazará hacia el oído sano o menos alterado en las hipoacusias perceptivas. Por el contrario, el sonido se percibe mejor en el oído enfermo si la hipoacusia es de transmisión.

La prueba de Schwabach valora la conducción ósea. Se coloca el diapasón en la mastoides del paciente que bebe decir en qué momento deja de percibir el sonido. Inmediatamente después, se aplica el diapasón en la mastoides del explorador (normoyente) y se verifica si éste percibe o no el sonido. Se compara cuanto tiempo el sonido fue percibido por el paciente y cuanto por el explorador.

La prueba de Bing explora la prolongación de la percepción por conducción ósea que se produce al ocluir el conducto auditivo externo. Para ello, se sitúa el diapasón en la región mastoidea o vértex (debemos de anotar los casos de lateralización del sonido), y se ocluye el conducto suavemente sin aumentar la presión en la membrana timpánica.

El paciente informará si con esta maniobra aumenta la percepción de la intensidad del sonido o si ésta no varía. En los pacientes normoyentes, la oclusión produce de forma fisiológica un aumento de la sonoridad del tono y esto se considera un resultado de la prueba de Bing positivo.

Los pacientes con hipoacusia de transmisión no observan ninguna variación en la percepción del sonido, es decir, tienen un test de Bing negativo.

Esta prueba está indicada si se obtiene un resultado contradictorio en las pruebas de Rinne y Weber y se sospecha que existe una hipoacusia conductiva de difícil determinación con la prueba Rinne.

La prueba de Gellé es útil para orientar la etiopatología de una hipoacusia conductiva. Se coloca el diapasón en la mastoides, y se aumenta de forma intermitente la presión en la membrana timpánica. El paciente debe informar si percibe algún cambio en la intensidad del sonido con esta maniobra.

Los cambios de presión se realizan ocluyendo el conducto auditivo con el dedo o, preferiblemente, con un otoscopio neumático. Si con el aumento de presión disminuye o fluctúa la percepción del sonido, hay que pensar que el sistema timpanoosicular es móvil. Se denomina Gellé positivo.

Por el contrario, cuando existe disyunción o fijación de la cadena osicular, no se produce ningún cambio en la sonoridad con los cambios de presión y se etiqueta como un Gellé negativo.

La prueba de Lewis orienta hacia una fijación estapedial en procesos otoscleróticos. Se coloca el diapasón en la región mastoidea y cuando el paciente indica que no percibe el sonido, se ocluye el meato auditivo presionando el trago con el pie del diapasón. S el paciente indica que vuelve a percibir el sonido, significa que el sistema timpano-osicular está intacto y se define que tiene un Lewis positivo.

El test de Lewis es negativo – el paciente no oye de nuevo el sonido- si existe una fijación osicular.

El uso del diapasón es una prueba diagnóstica sencilla, de fácil interpretación y bajo coste económico que tiene un lugar relevante en la exploración básica de los pacientes, a pesar de los avances de las técnicas audiométricas y de radiodiagnóstico.