Dolor localizado en garganta y cuello

Con frecuencia, el dolor de garganta y cuello es un motivo de consulta en Atención Primaria.

A veces, la causa del dolor es de fácil identificación y el paciente la relaciona con claridad pero, en otras esto no es así y, por tanto, hay que establecer un «algoritmo» o «esquema mental» que oriente al diagnóstico definitivo.

Entre las causas evidentes de dolores en faringe y laringe, se consideran:

• Procesos alérgicos.
• Traumatismos cervicales, faríngeos o laríngeos (por accidentes de tráfico o deportivos, violencia, etcétera).
• Patología psicoemocional o psiquiátrica.
• Cuerpos extraños, con los que hay que tener especial cautela en niños y ancianos.
• Neuralgias, como la del nervio glosofaríngeo.
• Nutricional, bien sea por hipovitaminosis (A, del complejo B, o C) o deshidratación.
• Ingesta de substancias tóxicas o cáusticas.
• Tiroiditis crónica.
• Faringitis.
• Sequedad de mucosas secuandaria a medicaciones anticolinérgicas (entre otros Diazepam, Digoxina, Tramadol, etc.).
• Malformaciones. La disfagia lusoria se debe a la compresión del esófago por la arteria subclavia derecha, que cruza su pared posterior en los casos donde hay una inversión del arco aórtico.

Para simplificar el proceso diagnóstico de una entidad tan plurisintomática como es la faringitis se ha desarrollado una escala denominada QuaSTI que ha demostrado ser adecuada para medir los efectos terapéuticos de distintos fármacos usados.

En los casos donde la causa no está bien definida es donde la historia clínica y el sentido común tienen especial relevancia. Ante todo paciente que refiera dolor de garganta y cuello sin una causa evidente, el enfoque clínico se basa en tres aspectos fundamentales: la forma de presentación del dolor, la localización y los factores relacionados.

Según la forma de presentación, el dolor cervical se clasifica en agudo y crónico.

El dolor agudo o de reciente presentación se debe casi siempre a procesos infecciosos o inflamatorios agudos, con o sin fiebre asociada, ya sean de causa viral, bacteriana (entre ellos el S. pyogenes y el S. pneumoniae) o micótica, sobre todo por Candida albicans. Estos últimos pueden tener un curso clínico más silente. Los signos obtenidos tras explorar al paciente son claves para el diagnóstico.

El dolor crónico o de presentación más silente se produce en procesos infecciosos o inflamatorios crónicos con alteraciones hemáticas (linfomas), alteraciones inmunológicas (sida, tiroiditis de Hashimoto, granulomatosis de Wegener y policondritis recidivante, entre otros), distermias, etcétera. En la exploración hay que descartar la existencia de muguet y adenopatías, entre otros hallazgos.

Según la localización del dolor de garganta y cuello, se define al dolor difuso y al localizado.

El dolor difuso es el que se refiere en un territorio amplio de la zona cervical o faringolaríngea. Con frecuencia tiene una evolución crónica, la exploración puede ser anodina y el paciente referir síntomas de dudosa interpretación como «sensación de telilla», tener una secreción mucoide de consistencia y color variable, así como irradiación de la molestia a distintas zonas de la cabeza y del cuello.

El dolor localizado suele ser referido a punta de dedo sobre alguno de los laterales de la zona faringolaríngea o en otras localizaciones cercanas. Si su presentación es crónica, con irradiación a la zona rinofaríngea y a veces acompañado de cierta disfonía matutina o fluctuante, podemos estar ante un cuadro clínico de reflujo faringolaríngeo. Esta entidad está muy relacionada con hábitos de vida ajetreados, cambios de dieta y el nerviosismo de la vida urbana del siglo XXI. Es cada vez más frecuentemente diagnosticada.

Es importante definir qué circunstancias se asocian al dolor de cuello. Así, cuando el dolor se desencadena en una determinada postura, hay que sospechar procesos músculo-esqueléticos cervicales, como son las contracturas musculares locales, las artritis agudas (en las que el dolor se acentúa al hablar, tragar y al hacer presión sobre el tiroides) o el infrecuente síndrome de la apófisis estiloides larga (o síndrome de Eagle).

Si el dolor tiene un curso horario con predominio matutino, se sospecha la existencia de reflujo extraesofágico (faringolaringeo) nocturno con afectación de las mucosas de faringe y laringe.

En pacientes con caquexia, deterioro general y aspecto sugerente de enfermedad neoplásica, es fundamental descartar procesos tumorales (benignos o malignos) de orofaringe, rinofaringe, hipofaringe, laringe y esófago. Las localizaciones que requieren una especial atención son cavum, amígdala y área supraglótica. Este tipo de dolor se produce por irritación del nervio recurrente y de la rama faringoesofágica del nervio neumogástrico (plexo de Auerbach) y se acompaña de disfagia mecánica que puede ser dolorosa si la lesión tumoral está ulcerada.

La historia clínica debe ser minuciosa y estar orientada a síntomas relacionados con enfermedades de la boca, nariz y laringe. Se debe insistir en la forma de vida y los hábitos (fundamentalmente, tipo de trabajo o consumo de alcohol y tabaco), antecedentes familiares y personales, y si hay alguna enfermedad intercurrente como una gripe o una mononucleosis infecciosa.

En la descripción de los síntomas, se emplea el término disfagia cuando la deglución está dificultada y odinofagia cuando es dolorosa.

Odinofobia indica temor al dolor a deglutir.

Los términos parestesias (sensibilidad alterada en cantidad o calidad, térmica o táctil), hiperestesia (sensibilidad exagerada) e hipoestesia (disminución de la sensibilidad) son muy útiles para reflejar determinadas molestias cervicales.