Patología Oral

Las enfermedades de la cavidad oral suelen presentar lesiones tan características que permiten realizar un buen diagnóstico diferencial mediante la exploración clínica. En el presente capítulo se describen las características clínicas de diversas enfermedades de la cavidad oral y de lesiones orales producidas por enfermedades sistémicas.

Enfermedades de la mucosa oral

Estomatitis

El término estomatitis define la presencia de una inflamación generalmente difusa de la mucosa oral que se expresa clínicamente como un eritema aislado o asociado a diferentes formas de necrosis epitelial tales como úlceras, o vesículas. Casi siempre se trata de cuadros clínicos agudos que ocasionan dolor de intensidad variable. Se pueden dividir en estomatitis infecciosas y no infecciosas.

Las estomatitis infecciosas se deben a diversos agentes bacterianos (estafilococos, estreptococos beta hemolíticos, actinomices, asociados o no a anaerobios), virales (herpes, coxackie) y fúngicos (cándida, histoplasma). Suelen darse en pacientes con pobre higiene oral o con alguna patología de base que limite su capacidad inmunológica, tales como diabetes mellitus, SIDA, o leucosis, o en tratamiento inmunodepresor. Clínicamente la mayoría se expresan como un eritema difuso de la mucosa oral, doloroso y asociado a malestar general. En ocasiones pueden observarse sobre el eritema úlceras fibrinosas o pseudomembranosas (difteria, estreptococos, estafilococos, fusobacterias y espirilobacterias), o vesículas (herpes, zoster) con cuadros clínicos específicos en función del agente causal (herpangina por coxackie, enfermedad de pie, boca y mano por rhinovirus).

Existe una forma severa de estomatitis infecciosa ulcerada por virus herpes con extensión a labios, faringe, esófago e incluso áreas cutáneas de la cara y de los miembros llamado síndrome de Pospischill-Feyrter.

Tambíén pueden aparecer estomatitis ulcerosas de evolución tórpida en la tuberculosis, lepra, sífilis primaria (chancro) y terciaria (goma), gonorrea, brucelosis, tularemia, listeriosis y leishmaniasis.

Las estomatitis no infecciosas pueden deberse a múltiples causas y adoptar varias formas clínicas; en concreto, pueden ser:

• Estomatitis eritematosas y/o edematosas localizadas por irritación por prótesis dentarias o difusas por fármacos y productos químicos, alergias, o por avitaminosis, anemias, estados carenciales y enfermedades terminales.
• Las estomatitis ulcerosas aparecen como pérdidas de mucosa generalmente poco extensas que sangran fácilmente y cuyo fondo es eritematoso o fibrinoso pero no necrótico; se sitúan sobre mucosa de aspecto sano o eritematoso, pero no infiltrada o indurada. Pueden deberse a colagenopatías tales como la enfermedad de Behçet, inmunodepresión, estados terminales o enfermedades gastrointestinales.
• Las estomatitis aftosas son una forma muy frecuente de estomatitis ulcerosa con características clínicas propias. Son casi siempre múltiples, dolorosas y muy recidivantes. Existe una forma minor (úlceras de Mikulicz) y una forma major (úlceras de Sutton). En ambas se sospecha una etiología autoinmune. Otras causas de úlceras no tumorales en la mucosa oral serian los traumatismos por malposiciones y prótesis dentarias, intoxicaciones, quemaduras, stress, etc.
• Las estomatitis granulomatosas se presentan como áreas indoloras o poco dolorosas, induradas, de color violáceo, crecimiento lento y con poca tendencia inicial a ulcerarse. Se dan en la sarcoidosis, Síndrome de Melkersson-Rosenthal, enfermedad de Wegener, granuloma eosinofílico y en el granuloma por cuerpo extraño.
• Las estomatitis bullosas se caracterizan por la presencia de lesiones vesiculares amplias de contenido seroso o hemorrágico, con frecuencia múltiples y de forma, a menudo, poligonal. Se asocian a enfermedades dermatológicas como el eritema polimorfo, el pénfigo vulgar, el síndrome de Stevens-Johnson, la dermatitis herpetiforme, el penfigoide bulloso, el penfigoide benigno de la membrana mucosa, la epidermolisis bullosa y el síndrome de Lyell.
• Las estomatitis hiperplásicas se presentan como hipertrofias localizadas generalmente en la mucosa gingival y suelen deberse a focos supurativos dentarios, alteraciones endocrinológicas (embarazo, menopausia), leucosis, tesaurismosis, escorbuto o como efecto secundario de diversos fármacos (hidantoína, ciclosporina A, anticonceptivos). Destacaria dentro de este grupo el liquen, del que existen dos formas, la reticular (estrías blancas en forma de ramas de árbol llamadas estrías de Wickham) y la atrófica crónica en forma de placas blancas.

Gingivitis

Se denomina gingivitis a la afectación de la encía. Clínicamente se manifiestan por inflamación, enrojecimiento y sangrado. La mayoría son debidas a infección bacteriana pero también aparecen por cambios hormonales (embarazo), farmacológicas, sistémicas (avitaminosis, escorbuto, etc) o lesiones ulceronecróticas en inmunodeprimidos.

Peridontitis

Inflamación de los tejidos de sostén del diente o del ligamento alveolodentario. En el momento agudo producen dolor espontáneo o a la percusión, movilidad dental e incluso abscesos. En su forma crónica son responsables de la aparición de quistes y granulomas.

Tumoraciones de la boca

Dentro de ellas cabe destacar los abscesos, lesiones no tumorales y las neoplasias:

Los abscesos son generalmente de origen dentario aunque también pueden ser debidos a cuerpo extraño. Si afecta al suelo de la boca, se denominan angina de Ludwig. En otros casos se deben a obstrucción del conducto de drenaje de una glándula salivar menor o mayor y la subsiguiente abscesificación de la glándula. A menudo ocurre en la glándula submaxilar.

En cuanto a las lesiones no tumorales destacan los épulis (masas hiperplasicas de mucosa gingival asociadas con frecuencia al embarazo), las ránulas (tumores blandos del suelo de la boca con contenido gelatinoso), los quistes dentarios (piezas dentarias ectópicas e incluidas), litiasis, quistes, mucoceles,…

Las neoplasias se dividen en:

• Lesiones premalignas, que anteceden a la aparición de carcinoma. Destacan dos formas: las leucoplasias (lesiones blancas por deposito de queratina, de aspecto plano, nodular o verrucoso que obliga a biopsia) y las eritroplasias (aspecto nodular, rojizas y con mayor potencial de malignización).
• Los tumores benignos son generalmente redondeados, de crecimiento lento y con poca tendencia a la malignización (adenoma pleomorfo, cistoadenolinfoma,…)
• Los tumores malignos son la mayoría de estirpe epitelial y se deben sospechar siempre en presencia de una úlcera crónica indurada de aspecto necrótico. Más raros y de ulceración generalmente más tardía, son los tumores malignos de estirpe salivar (adenocarcinomas, adenoide quístico,…) y los de estirpe mesenquimal (linfangiomas, neurinomas, rabdomiosarcomas, etc.).

Enfermedades de la lengua

Cabe señalar la glositis, que es una inflamación difusa de la lengua generalmente con mucosa íntegra que puede ser dolorosa y de evolución mayoritariamente aguda. Puede deberse a infecciones (erisipela, actinomicosis, sífilis secundario, cándida, lepra), alergia, abscesos, síndrome de Melkersson-Rosenthal, cirrosis, síndrome de Sjögren, anemia perniciosa, malnutrición e insuficiencia cardiaca.

Debe diferenciarse de los tumores linguales, que aparecen localizados, de consistencia dura y con frecuencia ulcerados en el caso de tumores malignos, y generalmente blandos en los benignos (angiomas, varices, linfangiomas y lipomas). Existen también formas premalignas como serian las leucoplasia y las eritroplasias.

También se debe diferenciar de las macroglosias congénitas y asociadas a enfermedades hereditarias como el síndrome de Down y de las macroglosias secundarias a tesaurismosis, amiloidosis, alteraciones endocrinas (acromegalia, mixedema), todas ellas de evolución crónica.

Existen diversas enfermedades que se caracterizan por cambios en la superficie lingual. Entre ellas destacan:

• La lingua plicata es una exacerbación de los pliegues linguales que aparece en el síndrome de Melkersson-Rosenthal, sífilis, mixedema, síndrome de Sjögren, tuberculosis y acromegalia.
• La lengua saburral puede deberse a estomatitis (en especial por cándida), alteraciones gastrointestinales, situaciones febriles, escarlatina, hipovitaminosis (B2, B6), tabaquismo y dieta líquida prolongada.
• La lengua geográfica se caracteriza por áreas rojizas de bordes netos e irregulares que cambian rápidamente de forma y tienden a coalescer; aparece en la anemia perniciosa, liquen rojo, sífilis secundaria, SIDA, enfermedad de Reiter y en glositis medicamentosas. Se encuentra en el 1% de la población.
• La glositis romboide media es un área indurada que rodea al foramen ciego y puede ser una anomalía congénita. En la mayoría de las ocasiones indica infección crónica fundamentalmente por Candida albicans. Se debe diferenciar de neoplasias y leucoplasias.
• La leucoplaquia vellosa es de color negruzco y parece ser de etiología viral (Epstein-Barr, papovavirus); debe hacer pensar en infección por HIV, se debe diferenciar de la acantosis nigricans y de la enfermedad de Darier.
• La lengua dentada, por excesiva presión dental en pacientes muy ansiosos.
• El granuloma piógeno, lesión circunscrita y elevada producida por una inflamación crónica tras un traumatismo (mordedura) en punta o bordes linguales.
• Las úlceras linguales crónicas no induradas se deben a traumatismos dentarios, goma sifilítico o tuberculosis, o pueden ser una úlcera leucoplásica de Darier. Si están induradas, se debe pensar en un chancro sifilítico o en un tumor maligno. Las úlceras agudas obedecen a causas similares a las de las estomatitis ulcerosas, siendo las más frecuentes las traumáticas y las aftosas.