Valoración clínica de la otorrea

La otorrea se define por la presencia de una secreción patológica en el CAE. La labor del ORL es determinar su causa y establecer el tratamiento adecuado.

Para llegar a un diagnóstico etiológico de la causa de una otorrea, el primer dato a establecer son las características de la otorrea (mucoide, mucopurulenta, sanguinolenta, abundante o escasa, fetidez). En segundo lugar se ha de definir la temporalidad del proceso, es decir si se trata de un proceso otorreico agudo o de un proceso crónico, y por último, determinar la presencia de otros síntomas otológicos acompañantes a la otorrea, siendo la otalgia el de mayor valor diagnóstico. El proceso diagnóstico sigue con la realización de una exploración detallada del oído externo, fundamentalmente la palpación del trago y la exploración otoscópica.

La combinación de signos y síntoma clínicos con la otoscopia permite hacer el diagnóstico de certeza en la inmensa mayoría de casos y sólo de forma excepcional, serán necesarias pruebas complementarias para hacer el diagnóstico causal.

En base a estos los parámetros podemos clasificar las otorreas en agudas que habitualmente se acompañan de dolor y las otorreas crónicas que contrariamente rara vez se asocian a otalgia.

Otorreas agudas

La presencia de una otorrea aguda puede deberse a patología en oído externo o bien en oído medio. De forma característica la otorrea de causa externa suele coexistir con una otalgia intensa, mientras que en las causas de oído medio, la otalgia suele ceder en el momento que aparece la otorrea, como manifestación de la pérdida de presión en oído medio. En cualquier caso, la otoscopia es fundamental para establecer el origen de la supuración. En las causas externas, el CAE suele doler a la palpación y suele estar inflamado impidiendo en muchos casos la visualización del tímpano, justo lo contrario en las causas medias, donde una vez aspirada la secreción, se observa un conducto normal y patología en la membrana timpánica

1.1 Otorreas agudas de origen en oído externo

La presencia de una otorrea aguda purulenta, acompañada de severa otalgia y sensación de taponamiento, con un signo del trago positivo y una otoscopia donde estaca el edema y eritema de la piel de CAE, es característico de la otitis externa difusa. Si la otorrea es más acuosa y se observa la presencia de descamación en CAE o en la concha, debe pensarse en un eccema sobreinfectado.

Cuando la otalgia es muy intensa y duradera, y se desarrolla en un paciente añoso y/o inmunocomprometido (diabetes mal controlada, tratamientos quimioterápicos) ha de descartarse la posibilidad de una otitis externa maligna. La presencia de tejido de granulación en CAE y la aparición de una parálisis facial homolateral es muy sugestivo de este proceso. Sin embargo la asociación de una otalgia intensa con parálisis facial puede deberse también a un Síndrome de de Ramsay-Hunt o Zoster ótico. La presencia de pequeñas vesículas en la zona de la concha es el signo clínico diferencial y muy característico de este proceso.

En aquellos casos en que la otalgia es leve, predomina el prurito y la otoscopia muestra una otorrea espesa y densa, en grumos habitualmente blancos, o incluso la presencia de hifas, el diagnóstico es de otomicosis.

Por último la presencia de una otorrea escasa y fétida con leve otalgia puede deberse a una miringitis granulosa. Este proceso se debe a una infección de la capa epidérmica del tímpano por una pseudomona aeruginosa. De forma característica se aprecian diversos granulomas exudativos tapizando la capa externa timpánica. Esta entidad constituye una excepción dentro de la otorreas agudas de causa externa puesto que el CAE es normal y en ocasiones la otorrea puede ser de larga duración. No debe confundirse con un colesteatoma ni otra patología de óido medio. La otoscopia, sin presencia de escamas de queratina y la timpanometria normal hacen el diagnostico diferencial con los procesos de oído medio,

1.2 Otorreas agudas de origen en oído medio

La presencia de una otorrea mucopurulenta, en el contexto de un catarro de vías altas, donde de forma característica la otalgia cede al iniciarse la otorrea es definitorio de la otitis media aguda (OMA). La otoscopia, una vez aspirada la secreción, muestra una perforación, habitualmente milimétrica y en el cuadrante antero-inferior timpánico, y hace el diagnóstico de certeza. En alguna ocasiones la otorrea puede ser muy sanguinolenta y pueden apreciase vesículas en el tímpano. Estos datos son muy característicos de la otitis media vesicular de causa vírica, especialmente de la otitis gripal por el influenza virus. La fiebre, artralgias y mal estado general acompañan a la otalgia.

Las OMAs son mas frecuentes en época invernal y en niños. La falta de respuesta al tratamiento médico, la exacerbación o rebrote de los síntomas y el desplazamiento hacia delante del pabellón auricular indican el desarrollo de una complicación tipo mastoidistis aguda. La aparición de vértigo en un paciente con otorrea obliga a pensar en la posibilidad de una laberintitis aguda.

1.3 Otorreas agudas en cavidades quirúrgicas

La presencia de otorrea en una cavidad quirúrgica de mastoidectomía abierta suele deberse o bien a la entrada de agua a través del CAE o bien a la exacerbación de un proceso rinofaríngeo. La persistencia de la otorrea a pesar de aplicar un tratamiento correcto obliga de descartar la recidiva de un colesteatoma o cirugías limitadas insuficientes.

1. 4 Otorreas agudas de causa sistémica

En muy raras ocasiones la otorrea es más que una manifestación del oído inflamado. En ocasiones es un signo de una enfermedad sistémica. Las vasculitis, especialmente de Wegener, pueden debutar como una otorrea y taponamiento de oído que se confunde inicialmente con una OMA inespecífica. Los datos que nos deben poner sobre aviso son la persistencia de la otorrea a pesar de los tratamientos antibióticos, el mal estado general y la presencia de signos respiratorios como tos, congestión nasal con secreción sanguinosa.

Otorreas crónicas

La otorrea crónica puede ser permanente o bien episódica, secundaria a agudizaciones repetidas, con periodos sin supuración. Las características de la otorrea y la otoscopia son los datos que nos permiten hacer diagnóstico etiológico. Las causas con mucho más frecuentes, de las otorreas crónicas son la otitis media crónica benigna y el colesteatoma.

Delante de una otorrea crónica, permanente, escasa, fétida, independiente de los procesos catarrales de vías altas y con una otoscopia que muestre una perforación/invaginación marginal con queratina en su interior, el diagnóstico es de colesteatoma. Los pólipos pediculados a la membrana timpánica es otro dato característico de esta patología. En contraposición, la presencia de una otorrea crónica, episódica, abundante, no fétida, que se agudiza con los catarros y con una otoscopia que muestra una perforación central en la parte tensa del tímpano, es definitorio de la otitis media crónica benigna.

De forma típica, las otorreas crónicas suelen cursar sin otalgia. Por ello cuando un paciente afecto de una otorrea crónica refiere dolor, se ha de pensar en la posibilidad de aparición de complicaciones (mastoiditis, tromboflebitis, abscesos, meningitis…). Además si el paciente es añoso y la otorrea se transforma en serosanguinolenta, ha descartarse también la posibilidad de un carcinoma de CAE o de oído medio. La presencia de una masa ulcerada y supurativa a la otoscopia confirma la sospecha.

La aparición de vértigo en un paciente con otorrea obliga a pensar en la posibilidad de una erosión del canal semicircular horizontal. El desencadenamiento de una crisis de vértigo momentánea al oprimir el CAE (signo de la fístula) sugiere está posibilidad

Por último, delante de una otorrea crónica que no cesa y en las que no se observa una causa clara hay que descartar las otitis crónicas por germen especifico, especialmente la TBC ótica. La TBC ótica, de forma característica, genera zonas de hueso denudadas, mucha reacción inflamatoria granulomatosa y en ocasiones una doble perforación timpánica.