Diagnóstico básico de las cefaleas

El término cefalea se refiere a dolor de cabeza; sin embargo, esta simple fórmula puede ser complicada de aplicar porque, por un lado, el dolor puede tener origen extracraneal, y por otro, una cefalea de origen craneal o intracraneal puede tener etiologías muy distintas y es una de las causas más frecuentes de búsqueda de atención médica.

Para un correcto manejo y diagnóstico es importante conocer la anatomía y fisiología de las vías nerviosas generadoras del dolor. El dolor suele ocurrir cuando se estimulan los nociceptores en respuesta a daño tisular, distensión visceral u otros factores. Existen pocas estructuras productoras de dolor en la bóveda craneana como son el cuero cabelludo, la hoz del cerebro y la porción proximal de la red arterial de la piamadre. Por otro lado el epéndima ventricular, los plexos coroideos, las venas piales y la mayoría del parénquima cerebral no producen dolor. En el caso de los pares craneales y las raíces cervicales, aunque el origen sea intracraneal, la referencia del dolor será en la zona de proyección del nervio, si bien el proceso etiológico craneal puede dar lugar a una cefalea típica.

La Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza (IHS) clasifica las cefaleas en primarias y secundarias según su origen (Tabla I). Las cefaleas primarias son aquellas en las que el dolor y las características acompañantes son la patología en sí misma. Y las secundarias son aquellas causadas por causas externas como procesos sistémicos y traumas, entre otros.

Es fundamental el realizar una adecuada anamnesis, enfocada en la queja principal del paciente y en los principales síntomas relacionados que nos ayude a realizar un enfoque sindrómico.

Las cefaleas son una enfermedad en muchas ocasiones crónicas, y esto puede frustrar tanto a los pacientes, como a los propios profesionales. Es necesario entrenarse, tomarse tiempo a la hora de realizar una buena historia clínica, y aprender de la propia experiencia.

Es importante preguntar en qué grado el dolor le afecta en su vida diaria, qué medicación está tomando o ha tomado, en el caso de que ya haya recibido tratamiento para la cefalea. Preguntar si padece alguna enfermedad o alergia y si hay antecedentes familiares de cefalea, entre otras. Una buena historia clínica puede orientarnos hacia una cefalea secundaria.

Los síntomas de alarma de un paciente con cefaleas están enumerados en la tabla II.

Tomado de “Harrison’s Internal Medicine 18º edition”

El 90 a 95% de las cefaleas son primarias, donde no hay pruebas diagnósticas certeras y las neuroimágenes, si se realizan, son normales. En estos casos, una correcta historia clínica y una exploración adecuada son suficientes para el diagnóstico.

Anamnesis

Entendemos, pues, por cefalea aquel dolor que se localiza a nivel de la región frontal,
bóveda craneal, región occipital y región cervical alta. Para considerar que estamos ante una cefalea propiamente dicha, ésta debe ser el síntoma principal y no un síntoma acompañante de un síndrome febril o una intoxicación alcohólica.

Al iniciar la entrevista con el paciente es necesario tener unos esquemas claros que permitan orientar diagnóstico antes de solicitar pruebas diagnósticas, especiamente radiológicas. Hemos de intentar llegar a un diagnóstico etiológico por un lado y topográfico por el otro, para poder establecer el diagnóstico diferencial entre cefalea, sinusitis, algia craneofacial o un dolor relacionado con un par craneal (neuritis y neuralgias).

En la anamnesis hay que destacar los siguientes aspectos:

1. Tiempo de evolución: es importante dividir esto en dos partes: i) una fase actual de aumento de la frecuencia o severidad por la que el paciente consulta, II) una fase previa de menor frecuencia o severidad. Esto puede ayudar a la hora de determinar si es una cefalea de nueva aparición, o un dolor que ha estado ahí desde hace tiempo y ha empeorado
2. Duración y frecuencia.
3. Localización: un dolor de cabeza localizado claramente y que no varía obliga a descartar una causa estructural.
4. Tipología (pulsátil, contínua o en salvas).
5. Síntomas asociados.
6. Cuánto impacto tiene en su vida diaria.

En la migraña, los ataques recurrentes de tipo pulsátil pueden empezar siendo unilaterales y luego generalizarse a toda la cabeza, a menudo acompañado de náuseas, vómitos y sonofotofobia, acompañada o no de un aura de síntomas neurológicos previos y con una duración de entre 4 y 72 h. Puede desencadenarse ante el ejercicio, el estrés, los cambios posturales, las luces brillantes, el alcohol, etc). Es de 3 a 4 veces más frecuente en mujeres y más de la mitad tienen antecedentes familiares de migraña. Se estima que es la tercera causa de trastorno médico y la séptima causa de incapacidad en el mundo.

La cefalea tensional es la de tipo primario más frecuente (ver imagen 1). Cursa con dolor crónico holocraneal “como tener una banda ajustada en la cabeza”, de tipo opresivo e intensidad leve moderada que se suele desencadenar por estrés o cansancio y acompañarse de contracción muscular cervical. No es común que asocie vómitos ni fotofobia. Los pacientes no suelen acudir al médico.

La cefalea en racimos se da típicamente en hombres de entre 20 y 40 años. Se caracteriza por ser intensa y de localización orbitaria o temporal, siempre en el mismo lado. Dura entre 15 y 180 minutos, se suele acompañar de cortejo vegetativo (inyección conjuntival, rinorrea, sudoración, enrojecimiento e hiperestesia facial) y puede repetirse hasta 8 veces en un día-Los episodios de dolor suelen durar 2 o 3 meses y remitir durante largas temporadas, permaneciendo las pacientes asintomáticos.

Algias faciales por alteración en los nervios sensitivos: La más frecuente es la del nervio trigémino que clínicamente cursa con un dolor lancinante, de segundos de duración en las zonas maxilar y mandibular y que puede desencadenarse al realizar maniobras “gatillo”.

Las cefaleas secundarias, aunque son el 5% del total, requieren de un diagnóstico y tratamiento rápido. Para completar el diagnóstico y valorar su gravedad, en la mayoría de casos es necesario recurrir a estudios de imagen y a técnicas invasivas.

La cefalea por hipertensión intracraneal es de corta duración, matutina y empeora con esfuerzos. La hipertensión intracraneal puede ser a su vez secundaria a una lesión ocupante de espacio o primaria, lo que es típico de mujeres jóvenes obesas.

Las cefaleas de esfuerzo se desencadenan por tos, esfuerzos físicos prolongados o actividad sexual.

En la meningitis, el dolor es de inicio agudo, persiste a lo largo del tiempo, de difícil localización y se acompaña de fiebre, rigidez de nuca, fotofobia, náuseas y vómitos en escopetazo.

La hemorragia intracraneal ocasiona “el peor dolor de cabeza” por su intensidad. Es de inicio agudo, localización mal definida y está asociado a síntomas de focalidad neurológica como hemiparesia o rigidez de nuca aunque sin fiebre.

La arteritis temporal ocasiona una cefalea mal definida localizada en el área temporal y en casi el 50% de los casos asocia pérdida súbita de la visión de un ojo y claudicación mandibular. La fiebre es ocasional y no es extraño encontrar pérdida de peso asociada.

El glaucoma produce una cefalea de inicio agudo acompañado de intenso dolor ocular unilateral que puede asociar exoftalmos, ojo rojo y midriasis media.

El dolor de la sinusitis varía de localización en función del seno afectado (a nivel frontal, de la región del cigoma, retroocular, entre otras). Empeora con la palpación local y mejora al variar a posturas que faciliten el drenaje del mismo.

La patología de la articulación temporomandibular ocasiona un dolor referido a oído, que cursa con chasquidos al abrir y cerrar boca y dolor al masticar. Se asocia a aumento de estrés y bruxismo.

Y para finalizar la anamnesis, es aconsejable preguntar al paciente con cefalea estas cuestiones:

• ¿Hay algo que no haya preguntado que desee contarme?
• ¿Qué le ha llevado a consultar ahora?
• ¿Cuáles son sus expectativas de esta consulta?

Una correcta anamnesis y exploración física permitirá diagnosticar la mayor parte de las cefaleas. El uso de técnicas de imagen e invasivas se reservan cuando el diagnóstico no esté claro y para descartar una cefalea secundaria.