Mareos y vértigos

El diagnóstico del vértigo es siempre un reto, tanto para el médico general como para el especialista. Para poder determinar la causa de este síntoma es necesario conocer que le sucede al paciente mediante una adecuada historia clínica. La anamnesis es sin duda la parte más importante en el estudio del paciente vertiginoso, la que más datos aporta y en la que más tiempo es necesario emplear. Es tan importante que la realizamos frecuentemente dos veces, por un lado, una anamnesis biográfica y, por otro, una anamnesis estandarizada, que se describe más adelante.

La historia clínica nos lleva al diagnóstico de presunción que hay que confirmar con las pruebas complementarias, cuya interpretación debe estar en concordancia con la anamnesis.

La primera entrevista con el paciente se centra en la descripción detallada de la sintomatología, es decir, en qué entiende el paciente por vértigo o mareo y cuál es la sensación que tiene.

Con el término vértigo se describe una ilusión de movimiento habitualmente rotatoria, de giro del paciente o del entorno, asociada con frecuencia a síntomas neurovegetativos y nistagmo. El vértigo puede ser central o, con más frecuencia, periférico.

Se emplea la palabra desequilibrio o inestabilidad cuando no existe la ilusión de movimiento, pero si hay un desequilibrio real y constatable. La etiología puede ser vestibular periférica o central.

La expresión mareo es más genérica, inespecífica, vaga y el paciente la relata como sensación de "cabeza hueca", "embotamiento", “de andar flotando" o "de caer". La etiología es múltiple: alteración psíquica, hipoglucemia, hipertensión, hipotensión, presíncope y anemia, entre otras. A diferencia del vértigo, no existe sensación de giro de objetos o del propio paciente.

A continuación, la historia clínica se centra en otros aspectos:

• Si el comienzo de la sintomatología es brusco o intermitente.
• Desde cuándo la sufre y si la evolución es en forma de crisis con periodos normales, si no ha variado desde el comienzo, si el paciente cada vez se encuentra peor, o si ha mejorado progresivamente.
• Si la duración de los síntomas es de segundos, minutos, horas, días o meses.
• Frecuencia con que el paciente sufre las crisis.
• Cuáles son las causas a las que el paciente atribuye la sintomatología.
• Cuáles son los factores desencadenantes: traumatismos, encamamiento prolongado, cambios de presión, movimientos de hiperextensión o de giro de la cabeza.
• Síntomas asociados y su duración, como hipoacusia, acúfenos, supuración de oído, reacción neurovegetativa (náuseas o vómitos), síntomas neurológicos (cefalea, parestesias, alteraciones de la visión).
• Antecedentes clínicos y estado general del paciente: enfermedades vasculares, neurológicas, hereditarias, alergias, diabetes, tratamientos con ototóxicos, cirugía otológica previa.... así como conocer la medicación que toma el paciente.

La anamnesis estandarizada contribuye a que el paciente exprese y recapacite sobre los síntomas, a que no se omita ninguna cuestión importante y a que se recoja la información. El interrogatorio se centra sobre los puntos ya comentados: características del vértigo, curso evolutivo, factores desencadenantes, síntomas asociados, repercusión psíquica y emocional, antecedentes personales, estado clínico general y medicaciones, entre otros. Las preguntas sólo permiten al paciente contestar “SI” o “NO”.

El vértigo periférico es generalmente de características rotatorias bien definidas, de comienzo brusco, corta duración, con reacción neurovegetativa intensa, con síntomas auditivos asociados e influenciado por la postura y los movimientos. En el vértigo de origen central hay una sensación de inestabilidad mal definida, que no suele ser rotatoria, pero sí de aparición lenta y larga duración. No hay reacción neurovegetativa o es desproporcionada, con frecuencia presenta hay síntomas neurológicos asociados y no existe influencia postural.

Es importante conocer el nivel de incapacidad que provoca el vértigo para trabajos con riesgo, sedentarios o de cualquier tipo.

La historia clínica orienta sobre si el paciente sufre un vértigo de origen central o periférico. Si sospechamos un vértigo periférico, la combinación de síntomas y signos clínicos establece el diagnóstico:.

Crisis única de vértigo contínuo

• Si la otoscopia confirma otitis media en relación con la aparición del vértigo, se sospecha una laberintitis bacteriana, que puede aparecer tanto en el curso de una otitis media aguda como en una reagudización de un proceso crónico. En la laberintitis serosa, el paciente refiere inestabilidad o vértigo ligero asociado a cierto grado de hipoacusia, mientras en la laberintitis supurada con invasión del laberinto por los agentes microbianos, el vértigo es severo y la hipoacusia profunda.
• Si la otoscopia es normal y no hay síntomas auditivos, se sospecha una neuronitis vestibular, especialmente en el contexto de una infección respiratoria. La crisis vertiginosa única es de más de 24 horas de duración, generalmente de varios días, con características típicas de vértigo periférico (sensación rotatoria con reacción neurovegetativa intensa) y no asocia síntomas neurológicos.
• Si la otoscopia es normal, existe pérdida auditiva bilateral de grado variable y el paciente ha sido tratado con aminoglucósidos o citostáticos, hay que considerar una ototoxicidad secundaria a fármacos.
• Si la otoscopia es normal y el paciente tiene una hipoacusia unilateral progresiva neurosensorial, se sospecha un tumor del VIIIº par craneal, generalmente un neurinoma.

Vértigo intermitente que cursa en crisis

En estos casos la otoscopia es normal.

• La enfermedad de Ménière se caracteriza por crisis de vértigo rotatorio, de varias horas de duración, acompañadas de hipoacusia, acúfenos y muchas veces, de sensación de taponamiento o plenitud ótica. Es característico que tras unas horas o pocos días desaparece la hipoacusia, el acúfeno y la sensación de plenitud ótica; con el tiempo y la repetición de las crisis, la hipoacusia y los acúfenos dejan de ser fluctuantes y se hacen persistentes.
• Las fístulas perilinfáticas son de origen traumático, postquirúrgico, congénito o consecuencia de una otitis media colesteatomatosa. Se sospecha si existe un antecedente de traumatismo, maniobra de Valsalva o esfuerzo; o ante una hipoacusia escalonada o un vértigo rotatorio en relación con cambios de presión (esfuerzos, estornudos) o de posición.
• Si no hay hipoacusia asociada, se sospecha un vértigo posicional paroxístico benigno si dura segundos y está desencadenado por movimientos cefálicos (fundamentalmente al acostarse o levantarse de la cama, o al levantar la cabeza). El vértigo se reproducirse con la prueba de provocación de Dix-Hallpike o Mc Clure. No existen síntomas neurológicos.
• Otro cuadro que no asocia hipoacusia ni acúfenos, es el vértigo recurrente benigno o relacionado con migraña. Se caracteriza por ataques de vértigo espontáneo semejantes a la enfermedad de Ménière, pero sin sintomatología neurológica o auditiva. Los antecedentes familiares o personales de migraña son frecuentes.
• En la isquemia vértebro-basilar transitoria el paciente suele tener factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo, arteriosclerosis, valvulopatías, fibrilación auricular y otras patologías cardiacas) y cursa con crisis transitorias de vértigo relacionadas con movimientos céfalicos. Los signos o síntomas neurológicos, más o menos acentuados, están presentes.

Finalmente, en los pacientes con sensaciones de vértigo o desequilibrio que refieren molestias cervicales, hay que ser reticente para diagnosticarlos de vértigo cervical propioceptivo, ya que no existen pruebas objetivas para confirmar este diagnóstico y, muchos de estos pacientes, tienen otras patologías asociadas que pueden ser la causa del vértigo.

Tras la anamnesis, se realiza la exploración otoneurológica básica, tal y como se comenta en el siguiente capítulo.