Parálisis facial

El nervio Facial es un nervio mixto con funciones motora, sensorial y secretora. Estas conforman sus dos componentes: el nervio facial motor, que inerva los músculos faciales (70% de sus neuronas) y el nervio intermediario de Wrisberg (30% de sus neuronas) con funciones secretoras (lacrimal y salivar) y somatosensoriales (gustativa lingual y de sensibilidad táctil de la concha auricular).

Estrategia clínica diagnóstica

El diagnóstico precoz de una parálisis facial es muy importante por dos razones, por una parte, puede estar asociada a procesos graves de otros órganos y, por otra, sus secuelas pueden ser funcionalmente graves y estéticamente importantes. Por ello, tiene especial interés el estudio de una parálisis facial recientemente instaurada.

En la práctica existen tres preguntas que el médico debe hacerse siempre ante una parálisis facial:

1. ¿A qué nivel se encuentra la lesión?
2. ¿Qué extensión tiene?
3. ¿Cuál es su causa?

Para contestarlas, el médico general puede obtener bastante información sin emplear un equipo de diagnóstico complejo y especializado.

1. Respecto a la primera pregunta debe puntualizarse que el nervio facial posee, desde el punto de vista clínico, dos porciones (central y periférica) que nos permiten distinguir mediante una exploración sencilla la localización de la lesión. La porción central se encuentra en el tronco cerebral e incluye los núcleos de origen; la periférica, está constituida por los tres segmentos del nervio en sí mismo. La semiología en estos dos tipos de parálisis es diferente. Además, la parálisis central suele estar asociada a otros síntomas neurológicos, mientras que la afectación periférica suele estar asociada a síntomas óticos, o parotídeos. Así pues el primer paso diagnóstico consiste en distinguir entre parálisis centrales y periféricas.
   
   En una parálisis periférica la lesión se puede localizar en distintos niveles, por lo que es importante recordar la anatomía de los tres segmentos del nervio facial: intracraneal, intratemporal y extratemporal.
   
   El segmento intracraneal consta a su vez de dos porciones. La primera se denomina porción central y discurre en el tronco cerebral, teniendo su origen en el núcleo motor del facial y en los núcleos sensitivos y vegetativos del mismo. La segunda porción del segmento endocraneal del nervio discurre en el ángulo pontocerebeloso y en el conducto auditivo interno por donde el nervio penetra junto con el VIII par y los vasos del oído interno.
   
   El segmento intratemporal discurre dentro del hueso temporal y posee dos codos y dos porciones. El primer codo se encuentra por encima del laberinto y coincide con el ganglio geniculado. De este punto emerge el nervio petroso superficial mayor, que va a inervar a la glándula lacrimal homolateral y la mucosa nasal. A partir de este codo continúa la porción timpánica clásicamente llamada segunda porción, que discurre horizontalmente en la caja del tímpano. A nivel de la ventana oval el nervio se curva en dirección vertical formando el segundo codo y comenzando así la porción mastoidea o tercera porción, de la cual emerge en primer lugar el nervio estapedial que inerva el músculo del estribo y más inferiormente la cuerda del tímpano que inerva la glándula submaxilar y recoge la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la hemilengua correspondientes.
   
   A partir de aquí el nervio abandona el hueso temporal por el orificio estilomastoideo (segmento extratemporal) y penetra en la glándula parótida dividiéndose dentro de ésta usualmente en tres ramas principales que alcanzan a los distintos músculos faciales tras abandonar la glándula.
2. Respecto a la segunda pregunta, también la exploración simple de las distintas funciones en las que el nervio participa nos puede orientar fácilmente, ya que las distintas ramas del nervio que las regulan, van emergiendo sucesivamente del tronco principal en su trayectos intratemporal, intraparotídeo y extraparotídeo. Las exploraciones electrofisiológicas complejas o de imagen deben restringirse al ámbito de la medicina especializada.
3. Respecto a la tercera pregunta, en primer lugar, nos va a orientar la anamnesis, y en segundo lugar, la exploración regional, como a continuación veremos.

Procedimiento en atención primaria

La anamnesis debe recoger los antecedentes o síntomas de patología parotídea, ótica y neurológica. En la exploración, se examina la movilidad facial, la zona parotídea, realizaremos la otoscopia, ejecutaremos la acumetría y por último haremos un examen neurológico simplificado. Todo ello será suficiente para establecer una aproximación diagnóstica acertada dentro del ámbito de la medicina primaria.

Anamnesis

Una vez analizados los aspectos evolutivos de la propia parálisis la anamnesis debe estar basada en la recogida de posibles síntomas óticos, parotídeos o neurológicos y su relación cronológica con la parálisis. En las parálisis centrales son frecuentes otros síntomas neurológicos dependientes del proceso causal (tumor, accidente vascular) entre los que se encuentran los responsables de la afectación de otros pares craneales o síntomas focales (cerebelosos, parálisis de miembros contralaterales, hipoestesias de diversos territorios, cefalea, etc). En algunas parálisis periféricas podemos encontrar sintomatología ótica o parotídea previas.

Exploración

Comenzaremos examinando el aspecto y movilidad de la cara. En primer lugar inspeccionaremos la región frontal. En el caso de las parálisis faciales periféricas se habrán perdido las arrugas frontales de ese lado. Posteriormente valoraremos la movilidad de los músculos frontales cuya inervación es doble a nivel central, por lo que si está afectada homolateralmente podremos afirmar que se trata de una parálisis facial periférica. Pero si la movilidad frontal estuviera conservada y sólo afectadas las ramas media e inferior, estaremos en presencia de una parálisis facial central, es decir la lesión se encuentra por encima del núcleo motor del facial, situado en el bulbo. Continuamos explorando la movilidad del orbicular de los párpados, el bucinador, el orbicular de los labios, y demás musculatura facial que estará afectada homolateralmente en ambos tipos de parálisis. La afectación no debe ponderarse solamente como paresia o parálisis, ya que son términos muy imprecisos. La escala de House-Brackmann valorar el grado de lesión y la evolución a lo largo del tratamiento. Se consideran los siguientes grados:

• Grado I o normal, si la función facial motora es normal en todas las áreas.
• Grado II o disfunción-ligera si se observan sincinesias o una discreta debilidad en la inspección.
• Grado III o disfunción moderada, si hay una obvia diferencia entre los dos lados de la cara, pero no la desfigura. Pueden existir sincinesias, contracturas y hemiespasmos faciales que no sean intensos.
• Grado IV o disfunción moderada grave: deblidad obvia y asimetría en el aspecto.
• Grado V o disfunción grave: movimiento apenas perceptible.
• Grado VI o parálisis total: No hay ningún movimiento.

Deberíamos realizar ahora la otoscopia, con el único objetivo de determinar si ésta es o no normal (los demás aspectos deben quedar en manos del especialista ORL).

Posteriormente examinaremos la secreción lacrimal que estará afectada también homolateralmente cuando la lesión alcanza al ganglio geniculado. Esto puede hacerse en la consulta de un médico general colocando una tirita de papel tornasol en los párpados inferiores y comparando la secreción en ambos ojos a los 30 segundos.

La afectación de la secreción salivar dependiente de la glándula submaxilar homolateral es difícilmente observable en la simple inspección, pero en su caso, indicaría que la lesión se encuentra por encima de la salida de la rama nerviosa cuerda del tímpano. En estos casos, el enfermo puede manifestar un sabor metálico en el tercio anterior de la lengua.

Cuadros clínicos

Parálisis Facial Periférica

Los cuadros más frecuentes son la parálisis facial idiopática (Parálisis de Bell) en más del 70% de los casos, las secundarias a traumatismos con fractura del peñasco (accidentes de tráfico), las complicaciones de la otitis media crónica y los tumores parotídeos.

La anamnesis en el caso de la parálisis de Bell detectará exclusivamente los síntomas de la propia parálisis, es decir, imposibilidad para cerrar el ojo, epífora y lagoftalmos, dificultad para la masticación con pérdida de alimento por la boca, disartria por dificultad para la pronunciación de las consonantes oclusivas (“p” y “b”), & y sabor metálico en la hemilengua correspondiente como hemos mencionado. En el caso de la parálisis facial traumática podremos registrar tal antecedente, si bien estos cuadros suelen tratarse en el ámbito de la Medicina de Urgencia Hospitalaria. En el caso de las complicaciones de la otitis media crónica se recogerá la presencia de una supuración ótica previa y mantenida, usualmente acompañada de signos de agudización en los días previos a la aparición de la parálisis. En el caso de los tumores parotídeos el paciente nos referirá la presencia a este nivel de la tumoración.

La exploración mostrará la afectación de todas las ramas y los distintos grupos musculares faciales. Usualmente la secreción lacrimal estará afectada, teniendo valor topodiagnóstico. Los tests topodiagnósticos específicos (test de Schirmer, test de Blatt, reflejo estapedial), las pruebas electrofisiológicas que determinan el grado de afectación funcional del nervio (test de excitabilidad, electromiografía y electroneurografía), así como el estudio por Imagen, quedan en el ámbito de la medicina especializada ORL.

Parálisis Facial Central

Los cuadros más frecuentes son los accidentes vasculares del tronco cerebral, las enfermedades desmielinizantes y los tumores del tronco cerebral.

La anamnesis en estos cuadros recogerá la sintomatología neurológica correspondiente al proceso causal. Debe tenerse presente la posibilidad de que la parálisis se presente como síntoma de comienzo de una esclerosis múltiple u otra enfermedad neurodegenerativa.

La exploración muestra afectación de la musculatura de las ramas inferiores del facial pero estando la rama frontal conservada. La exploración neurológica mostrará afectación de otros pares craneales o signos focales.

La otoscopia será en este caso normal (salvo patología ótica preexistente).

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