Rinitis y alergia

Una de las causas más frecuentes de rinitis es la alergia frente a sustancias inocuas presentes en el aire. Debido a una predisposición poligénica individual compleja modulada por factores ambientales, el sistema inmunitario monta una respuesta de hipersensibilidad inadecuada frente a tales sustancias cuyo resultado es una inflamación sintomática de la mucosa nasal y en algunos casos de toda la vía respiratoria. El mediador inmunitario más característico e informativo de esa respuesta para los clínicos es el anticuerpo del isotipo IgE, que es además el que reconoce al alérgeno específico contra el que se dirige la respuesta.

La rinitis alérgica ha pasado de ser hace tan solo 100 años una excepcionalidad a tener una prevalencia en la población de entre el 10 y el 40% según las zonas geográficas, un incremento de proporciones epidémicas que ha ido paralelo a la implantación creciente del modelo económico y social occidental. Su elevada prevalencia (solo por detrás de las rinitis infecciosas) obliga a considerar una etiología alérgica en todos los pacientes con síntomas nasales. La rinitis alérgica empieza habitualmente entre los 6 y los 40 años, por lo que los pacientes situados fuera de este intervalo y que debuten con síntomas nasales tienen pocas probabilidades de padecer una rinitis alérgica.

Anamnesis

Las manifestaciones clínicas de la rinitis alérgica son muy parecidas a las de los otros tipos de rinitis. Además, la rinitis alérgica se asocia con frecuencia a otros tipos de rinitis. Esto hace que lo que los síntomas y los signos ofrezcan una ayuda diagnóstica limitada. No obstante, hay que subrayar que es habitual que la rinitis alérgica muestre prurito, en muchas ocasiones intenso, y que afecte no solo a la nariz sino a las conjuntivas oculares, el paladar y los conductos auditivos. También son frecuentes las salvas de estornudos y la rinorrea acuosa, aunque no son en absoluto síntomas específicos de la rinitis alérgica. Algunas observaciones acompañantes pueden ayudarnos a sospechar el origen alérgico de la rinitis: las ojeras, el pliegue horizontal en el dorso de la nariz (resultado del rascado frecuente de la nariz con la mano en movimientos verticales), los signos de dermatitis atópica (especialmente el eccema en los pliegues de las extremidades y la sequedad cutánea generalizada en los niños), la conjuntivitis bilateral asociada y los antecedentes familiares de alergia.

La observación más importante para inclinarnos a pensar en una causa alérgica de la rinitis es su patrón temporal y su asociación a exposiciones concretas. La rinitis alérgica tiende a aparecer a los pocos minutos de la exposición al alérgeno causal, pero esto no es siempre así porque cuando esas exposiciones son continuas el paciente no puede relacionar correctamente sus síntomas con las fuentes alergénicas. Se mezclan respuestas alérgicas inmediatas con respuestas tardías en un continuo sintomático que a veces es poco informativo de la causa. A esto hay que asociar que, en ocasiones el paciente no ve aquello que desencadena su reacción alérgica (p. ej., pólenes, esporas de hongos, ácaros), por lo que poco podrá orientarnos su relato sobre sus causas. Es incluso frecuente que el paciente señale con convicción fuentes alergénicas como inductoras de sus síntomas que no son la verdadera causa motivado solo por su olor peculiar o a su aspecto.

Esta situación determina que debamos conocer a priori los alérgenos potenciales característicos de nuestra población de pacientes. Existe la idea de que todo puede producir alergia, y esto es casi cierto. Pero hay un grupo reducido de fuentes alergénicas que son la causa del 95% de las rinitis alérgicas. En general, estas son los epitelios de animales con pelo, los ácaros del polvo doméstico (favorecidos por ambientes húmedos y moquetas y entelados en las viviendas), los pólenes y las esporas de hongos (tanto de hongos de interior, también favorecidos por la humedad, como de exterior). Los epitelios y los ácaros están presentes todo el año y provocarán rinitis alérgicas persistentes, los primeros relacionadas con la permanencia en exteriores y los segundos en interiores. Los pólenes y las esporas micóticas son generalmente estacionales por lo que provocarán rinitis también estacionales. El caso de los pólenes es especialmente relevante porque es sin duda la fuente alergénica que más rinitis alérgicas produce. Cada región geográfica tiene su propia vegetación y clima que determinarán directamente que pólenes aparecerán en el aire y cuándo, por lo que es necesario conocerlos. Generalmente son los pólenes de las gramíneas, ciertos árboles (olivo, arizónica, platanero, chopo) y ciertas malezas (plantago, cenizo, parietaria, salsola, artemisia) los más importantes, con diferentes pesos relativos en cada zona geográfica. Hoy en día podemos encontrar en internet informes diarios de las concentraciones de los pólenes alergénicos de la mayoría de las ciudades (p. ej., la página gratuita del comité de aerobiología de la SEAIC en https://www.polenes.com/home), que podremos correlacionar con los síntomas de nuestros pacientes. El cambio climático está determinando que cada vez las épocas de floración de las plantas alergénicas sean más largas, que las concentraciones de pólenes sean mayores, que cada vez sean más relevantes los pólenes de los árboles y menos los de las gramíneas y que el polen sea cada vez mas alergénico (debido a la contaminación), lo que hace prever que la rinitis alérgica al polen siga aumentando exponencialmente en la población en las siguientes décadas.

La rinitis alérgica causada por otras exposiciones es excepcional salvo en el ambiente laboral. En la evaluación de un paciente con sospecha de rinitis alérgica hay que considerar siempre el trabajo del paciente, porque en ese ambiente concreto puede haber en el aire concentraciones elevadas de sustancias con potencial alergénico. Así los panaderos (expuestos a harina y enzimas), los profesionales de peluquería (expuestos a los persulfatos), los trabajadores de invernaderos (expuestos a pólenes de plantas ornamentales o alimenticias o a insectos), los profesionales sanitarios (expuestos al látex), los técnicos de laboratorio (expuestos a epitelios de animales experimentales) y los carpinteros (expuestos a maderas), entre otros, pueden tener cuadros de rinitis alérgica desencadenados por estas fuentes alergénicas que alcanzan concentraciones muy bajas o nulas en el aire al que se exponen el resto de las personas. No debe además olvidarse que algunos ambientes laborales exacerban rinitis provocadas por otras causas por la presencia en ellos de sustancias irritantes, lo que debe valorarse adecuadamente.

Un aspecto muy importante cuando sospechamos una rinitis alérgica es clasificar su gravedad y duración siguiendo las directrices de la guía ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Su clasificación gira en torno al número «4»: si los síntomas duran menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivos clasifican a la rinitis como «intermitente» y si duran más de 4 días a la semana y más de 4 semanas consecutivas la clasifican como «persistente». Además, si los síntomas interfieren con el suelo, el ejercicio, el trabajo o la actividad social se habla de rinitis «moderada o intensa» y en caso contrario de rinitis «leve». Esta clasificación será clave después para indicar el tratamiento correcto de la rinitis alérgica.

Exploración física

En la inspección general del paciente conviene buscar los signos acompañantes frecuentes que ya se mencionaron antes.

Cuando el paciente acude en la fase aguda mostrará la nariz enrojecida, inyección conjuntival y lagrimeo, siempre de carácter bilateral. Esto será menos notable en los cuadros crónicos.

La rinoscopia anterior clásica que se describe en la literatura médica es la de una mucosa pálida y edematosa con secreción transparente. Pero son frecuentes mucosas nasales muy eritematosas y congestivas y secreción mixta o purulenta debido a su asociación frecuente a otros tipos de rinitis.

La endoscopia nasal es útil sobre todo para descartar otras causas de rinitis y debería hacerse a todos los pacientes con síntomas nasales persistentes. La presencia de pólipos nasales no es característica de la rinitis alérgica, aunque puede asociarse a ella formando parte del síndrome de la rinosinusitis crónica con poliposis, una entidad distinta, aunque comparta con aquella un patrón inflamatorio parecido.

Remisión al alergólogo

Si la exploración y la anamnesis nos llevan a pensar en una rinitis alérgica, será necesario remitir al paciente al alergólogo para que realice un estudio alergológico y determine el alérgeno(s) causal, evalúe la presencia de trastornos asociados (que son frecuentes) y aconseje sobre la necesidad de tratamientos especializados. Las últimas guías aconsejan tratar las sospechas de rinitis alérgicas leves de forma sintomática sin un estudio alergológico, aunque en este punto habrá que contar siempre con la opinión del paciente, que con frecuencia solicita expresamente conocer el desencadenante de su problema, sea leve o intenso.

Pero todas las rinitis moderadas o intensas sin una causa clara merecen una evaluación alergológica que excluya o confirme el componente alérgico. Muchos casos de rinitis alérgica solo pueden determinarse con un estudio alergológico dado el carácter con frecuencia inespecífico de la anamnesis y la exploración física.