La Rinorrea

La rinorrea, junto con la obstrucción nasal, es el síntoma más común por el que consultan los pacientes. Su presentación,aguda, crónica, constante o intermitente, así como varios parámetros, como el color, olor, consistencia, cantidad pueden orientarnos en el momento del diagnóstico.

Hay que tener en cuenta que existen unas 100.000 glándulas seromucosas en las cavidades nasales capaces de producir de 1 a 2 litros de moco al día, cuya composición es a base de agua, sales, glucoproteinas e inmunoglobulinas. Tiene dos fases, una gelatinosa, más superficial, y otra serosa o fase sol, más profunda. Los cilios transportan este moco de la parte anterior a la posterior de forma constante.

Lógicamente, ante una rinorrea debemos valorar:

• Consistencia
• Fetidez
• Si es bilateral o unilateral
• Duración
• Qué elementos la provocan
• Antecedentes ( alergia, cirugía previa, traumatismo craneal, obstrucción nasal reciente o crónica…)

Basándonos en estos parámetros podremos realizar un diagnóstico diferencial.

Rinorreas acuosas o hidrorrinorreas

El moco gotea desde ambas fosas nasales de forma continuada, con una consistencia muy parecida al agua, difícilmente coercible en su fase paroxística, obligando al empleo de gran cantidad de pañuelos que quedan húmedos pero no acartonados, suele acompañarse de estornudos en salvas, obstrucción nasal, sensación de embotamiento y/o cefalea, picor nasal, faríngeo y ocular.

Puede ir acompañada de mal estado general, escalofríos y fiebre moderada (resfriado común) y sensación de “trancazo” (gripe). En ambos casos puede complicarse con una rinosinusitis y la rinorrea pasará a ser purulenta.

Si los síntomas aparecen de forma estacional o se mantienen durante todo el año, con intervalos más o menos largos, y ausencia de fiebre, debe la posibilidad de rinitis alérgica es alta. Si se relaciona, con el frío, el ejercicio o durante las comidas, sin otros signos o síntomas destacables, estaríamos delante de una rinitis colinérgica.

En las situaciones anteriores, la rinoscopia anterior tiene características parecidas: mucosa edematosa que ocupa la luz de la fosa nasal y hace difícil e incómoda la fibroscopia a no ser que se apliquen vasoconstrictores tópicos. El moco es muy fluído y transparente y la misma exploración puede desencadenar más rinorrea y crisis de estornudos (sobretodo en alérgicos). Algunos matices en el aspecto de la mucosa pueden orientar hacia el origen alérgico como son el color pálido-azulado o el aspecto “atigrado” de la superficie de los cornetes. Externamente, la presencia de pliegue en el dorso nasal (saludo alérgico), ojeras y pestañas largas y sedosas, suelen acompañar a la rinitis alérgica.

Algunos medicamentos pueden dar rinorreas más o menos fluidas, como antihipertensivos, ciertos anticonceptivos, psicótropos (amitriptilina, alprazolam….).

Enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso, la disquinesia ciliar o cambios hormonales, como el embarazo, pueden dar rinorrea acuosa por si mismos o exacerbando rintis alérgicas.

En el caso de una rinorrea acuosa unilateral con exploración de la mucosa nasal normal y exista algún antecedente de traumatismo craneal, de cirugía de base de cráneo o hipertensión endocraneal (paciente obeso, más frecuentemente femenino), es necesario investigar la existencia de rinolicuorrea procedente de una fístula de líquido cefalorraquídeo. En estos casos no debe olvidarse la exploración del oído medio ya que existe la posibilidad de un defecto en el tegmen timpani, que se manifieste como una rinoliquorrea a través de la trompa de Eustaquio. Normalmente, en esta situación, el paciente refiere sensación de ocupación ótica o hipoacusia.

Rinorreas mucoides

El moco es espeso, pegajoso y puede ser transparente (parecido en color y consistencia a la clara de huevo) o bien estar infectado y adquirir diversas coloraciones (amarillo, verdoso, etc.). Suele drenar hacia cavum (rinorrea posterior) y, cuando el paciente se suena, puede fluir en cantidades variables, algunas veces mezclada con trazas de sangre. Los pañuelos suelen quedar acartonados. Se acompaña de obstrucción nasal permanente o alternante (a pesar de la limpieza de la fosa nasal), rinolalia cerrada, ronquido nocturno (rinitis crónica inespecífica, medicamentosa), siendo rara la presencia de estornudos en salvas. Si la evolución sobrepasa las 12 semanas, debemos pensar en una rinosinusitis crónica. Si el moco es extremadamente pegajoso, opaco y con gránulos puede ser el signo de una rinosinusitis fúngica alérgica.

La mucosa de la fosa y especialmente de los cornetes, está enrojecida y engrosada, de aspecto aframbuesado en las colas de estas estructuras. El moco es espeso e impide la visión correcta durante la exploración. Es conveniente aplicar agentes vasoconstrictores y anestésicos en forma tópica para mejorar el acceso a la fosa y al meato medio en busca de moco procedente del ostium del seno maxilar siguiendo un trayecto sobre el cornete inferior hasta el orificio de la trompa de Eustaquio (rinosnusitis). En los casos de rinitis ocupacional, pueden existir trazas de elementos extraños (polvo de madera, óxido, pintura,...) unidos a la mucosa o mezclados en el moco. La fosa puede estar ocupada parcial o totalmente por masas polipoides de color blanco-amarillento, de contenido mixomatoso, consistencia blanda y escasamente sangrantes al tacto, de forma unilateral (pólipo antrocoanal, papiloma invertido). Si en un hombre joven, la masa es de aspecto violáceo y sangra, puede tratarse de una angiofibroma juvenil. Si la ocupación es bilateral y el aspecto de las masas es amarillento y mixomatoso se trata de una rinosinusitis crónica con pólipos que, si va asociada a asma e intolerancia al ácido acetilsalicílico, forma parte de una enfermedad de Widal, triada ASA o enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA). En algunos casos, hay una degeneración polipoide de la mucosa de los cornetes o del septum, principalmente en los puntos de contacto entre ambas.

Rinorreas mucopurulentas

La rinorrea mucoide puede pasar a mucopurulenta, de aspecto amarillento o verdoso, por el enlentecimiento del transporte mucociliar y consiguiente sobreinfección o como consecuencia de patología asociada rinosinusitis bacteriana. Una clínica persistente de más de 12 semanas de evolución, acompañada de congestión, rinorrea posterior, hiposmia y escasa cefalea es sugestiva de rinosinusitis crónica. En el caso de que exista una mala respuesta a los antibióticos y si el moco es cremoso, fétido y unilateral, hay que sospechar una sinusitis fúngica circunscrita, cuando se realiza una tomografía computadorizada. En sujetos inmunodeprimidos existe el riesgo de sinusitis fúngica invasiva, con afectación de estructuras adyacentes, con un curso clínico tórpido y pronóstico nefasto.

En niños, la existencia de rinorrea mucopurulenta unilateral puede ser debida a una atresia de coana, pero si es fétida y se acompaña de restos sanguinolentos, debe considerarse la existencia de un cuerpo extraño en la fosa afectada. Si la rinorrea es bilateral, permanente o a intervalos, debe hacernos pensar en adenoiditis y/o hipertrofia adenoidea.

En la mayoría de casos la mucosa está enrojecida, granulosa, cubierta por la secreción mucopurulenta, sangrante al tacto con el instrumental. Es aconsejable realizar descongestión con vasoconstrictores tópicos, en especial cuando se quiere descartar la presencia de cuerpos extraños.

Enfermedades sistémicas como procesos autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, Wegener), discinesia ciliar, fibrosis quística, alteraciones hormonales (embarazo), sarcoidosis y tumores benignos y malignos pueden cursar inicialmente con rinorrea mucopurulenta por obstrucción o alteración del transporte del moco.

Rinorreas sanguinolentas

La aparición de sangre en la secreción nasal debe ser siempre un signo de alerta. Si bien en los niños puede tratarse simplemente de un cuerpo extraño o de pequeñas heridas por manipulación digital, en el adulto debe descartarse la utilización de sustancias vasoconstrictoras tópicas, cocaina, corticoides tópicos, uso de CPAP o ambientes demasiado secos. Si en la exploración aparecen costras, tejido granuloso, necrosis del tabique, se iniciará investigación de enfermedades granulomatosas (Wegener, lepra y algunos linfomas, entre otros) mediante pruebas radiológicas, inmunológicas y biopsias múltiples. El angiofibroma juvenil, el papiloma invertido,y el granuloma piogénico pueden dar rinorreas sanguinolentas episódicas. Las neoplasias malignas suelen manifestarse por rinorrea mucopurulenta unilateral, fétida, obstrucción nasal gradual y aparición de masa irregular en fosa nasal, friable y sangrante con destrucción o desetructuración de estructuras de fosas nasales y/o paredes sinusales.