El niño con catarros de repetición

El resfriado común, catarro o rinofaringitis aguda vírica produce en el niño una alteración respiratoria alta más generalizada que en el adulto casi siempre acompañadas de síndrome febril. El pediatra suele atender cada episodio concreto, siendo consultado el otorrinolaringólogo para determinar qué niño y en qué circunstancias se sale de los límites de la normalidad (enfermedad benigna, autolimitada y poco invalidante); qué repercusiones y qué patologías asociadas condicionan la evolución de estos cuadros, y en su caso qué niños son susceptibles de seguimiento, estudio etiológico y, si procede, tratamiento quirúrgico específico o, por el contrario, qué niños sólo precisan tratamiento de los cuadros catarrales concretos y tranquilizar a sus familiares. Este planteamiento confiere a la anamnesis y a la exploración otorrinolaringológica básica una importancia suficiente como para diagnosticar con precisión y planear una conducta terapéutica adecuada sin necesidad de pruebas diagnósticas complementarias.

Anamnesis

En primer lugar, se valoran aquellos antecedentes personales y familiares importantes en esta patología: prematuridad, número de hermanos, orden cronológico familiar, enfermedades previas generales, inmunodeficiencias en el entorno familar, asistencia a guardería durante el primer año de vida y edad en que comenzó a acudir, antecedentes de adenoidectomía/amigdalectomía y/o miringotomía, y procesos bronquiales intercurrentes.

Se asume que la incidencia anual oscila entre 3 y 6 episodios de catarro, pudiendo triplicarse en el 2º - 3º año de vida, o en el primer año de guardería. En primavera y otoño la incidencia es también mayor. Si la consulta se efectúa entre octubre y noviembre, se puede atribuir al comienzo del curso escolar la presentación de estos cuadros catarrales.

La sintomatología se compone de estornudos, fiebre, rinorrea, irritabilidad y obstrucción nasal. En los primeros días puede existir congestión timpánica y en ocasiones acompañarse de otitis media serosa que podría llegar a purulenta en el caso de complicación a otitis media aguda. Algunos lactantes pueden presentar también vómitos y diarrea. La fase febril de la enfermedad puede durar desde pocas horas hasta tres días.

En niños mayores los síntomas predominantes son sequedad e irritación nasal, faringitis seguida a las pocas horas de estornudos, escalofríos, algias musculares, abundante rinorrea (inicialmente líquida y posteriormente más espesa) y, en ocasiones, tos. Se puede asociar a fiebre, cefalea y malestar general. Hay que matizar la referencia a cefaleas y sensación de congestión nasofrontal para descartar una sinusitis intercurrente.

Dado el carácter evolutivo y dinámico de las afecciones de vías altas (patología obstructiva, rinorrea, patología ótica) se centrará la anamnesis en dichos aspectos y considerar su aparición en los cuadros catarrales o su persistencia en los intervalos entre estos:

• Frecuencia de los cuadros catarrales en cada trimestre.
• Afectación ótica coincidente o no con los cuadros catarrales, haciendo referencia a episodios de otorrea.
• Rinorrea de carácter permanente o coincidiendo sólo con los episodios de catarro.
• Respiración nasal, oral nocturna, oral permanente, oral en relación con los episodios catarrales.
• Presencia o ausencia de ronquido nocturno y de pausas de apnea durante el sueño, tanto dentro como fuera de los cuadros catarrales.
• Frecuencia de amigdalitis al mes, si hay formación de placas, y relación con cuadros catarrales.

Exploración

Comenzamos por la exploración otoscopia con el fin, especialmente en los más pequeños, de no añadir la congestión timpánica propia del llanto y la mala colaboración del niño, a la dificultad exploratoria y de interpretación otoscópica habitual en edades tempranas.

Es importante, como dato evolutivo favorable, valorar la aireación de la caja timpánica, aún si la membrana timpánica está ligeramente congestiva (refleja cuadro agudo reciente), retraída o deslustrada. Si la caja timpánica está ocupada conviene analizar las características de la colección acumulada: si se trata de líquido, con o sin niveles hidroaéreos, podemos pensar en un cuadro catarral presente o reciente, aunque sin descartar la posibilidad de que se trate de un cuadro cronificado (se confirmará con nueva valoración a las 4-5 semanas). Si se observa material mucoide espeso en la caja timpánica tras una membrana timpánica deslustrada y discretamente congestiva, podemos aventurar que se trata de un proceso crónico.

Cuando se observa una membrana timpánica muy congestiva, engrosada, más o menos a tensión y según los casos otorrea y/u otorragia, pensaremos en una otitis media aguda (que no siempre asocia fiebre y/u otalgia). Si la familia refiere que existen antecedentes de otitis frecuentes, lo más probable es que se trate de una otitis media crónica serosa con agudizaciones intercurrentes; si no existe antecedentes de otitis, o no son recientes, puede tratarse de una otitis media aguda espontánea o asociada al cuadro catarral concreto.

Asumiendo el concepto de otitis media como un proceso activo y evolutivo, es posible que puedan observarse diversas imágenes otoscópicas en un mismo niño en sucesivas visitas, o que aporte informes con diferentes diagnósticos previos. Esto justifica la conveniencia de realizar distintas valoraciones de estos pacientes antes de tomar una decisión quirúrgica precipitada, lo que permitirá conocer el carácter permanente o reversible, la intercurrencia y la frecuencia del cuadro otítico en el tiempo.

Es importante realizar la rinoscopia y la valoración de secreciones nasofaríngeas dirigidas hacia la faringe: la presencia o ausencia de éstas, la densidad de las mismas y si los padres opinan que se trata de algo habitual en el niño o si han aparecido con el cuadro catarral actual.

El carácter unilateral de la rinorrea, sobre todo si es de carácter fétido, alertará de la presencia de un posible cuerpo extraño en la fosa nasal, lo que obliga a una limpieza de las secreciones para visualizar adecuadamente las fosas nasales empleando, si es preciso, sustancias vasocostrictoras intranasales. Si la rinorrea no es fétida, hay que descartar una atresia de coanas.

En los niños mayores de 4 o 5 años hay que intentar la exploración de los meatos nasales y valorar la hiperemia mucosa.

En cuanto a la valoración de la orofaringe, en primer lugar se buscará si el foco patológico está a nivel de las amígdalas o de la mucosa retrofaríngea (placas, áreas hiperémicas, etc) y la presencia o no de moco procedente de rinofaringe.

Se valorará el tamaño amigdalar, considerando por una parte el volumen de la amígdala y por otro su relación respecto a la homóloga contralateral, esto es, si dejan más de un tercio de la cavidad oral libre, si dejan un tercio de la misma, si dejan libre el espacio correspondiente a la úvula, o si contactan ambas amígdalas. Es también indicativo, si la amígdala sobresale hacia la hipofaringe, ya que además de la implicación en las apnea del sueño, esta circunstancia favorece el acúmulo de secreciones en nasofaringe y orofaringe ocasionando patología obstructiva de intensidad variable en función de los cuadros catarrales.

Se completará la exploración de las vías altas en la consulta observando la respiración nasal u oral del niño en nuestro despacho. Si respira de forma nasal espontáneamente mientras juega en espera de ser explorado, deduciremos que podrá tener una hipertrofia adenoidea, que seguramente será la propia de su edad y dejará una columna aérea suficiente, al menos en el periodo intercatarral. Si la madre del niño refiere clínica obstructiva, hay que observar las amígdalas porque con seguridad serán pendulantes y centrales. Si la respiración es claramente oral y el niño presenta facies adenoidea, se puede prescindir de la radiografía lateral de cráneo porque con seguridad será obstructiva. Lo más probable es que la madre refiera un "catarro permanente" en su hijo y la rinorrea sea continua durante la consulta.

Si se dispone en la consulta de fibroscopio es posible completar la exploración básica ORL con el mismo, si bien hay que tener en cuenta la dificultad de colaboración de los pacientes pediátricos y si la información que nos puede aportar añadida a la exploración general en cada contexto clínico justifica la exploración más invasiva y la mala disposición futura del paciente en consultas sucesivas. Si se consigue una adecuada limpieza de secreciones nasales y faríngeas nos va a permitir ver el tamaño de la masa adenoidea y la proporción de paso aéreo a nivel nasofaringeo, el resalte amígdalar a nivel orofaringeo, y el estado y movilidad de las cuerdas vocales en el proceso congestivo o entre episodios. La visualización del vestíbulo laríngeo y de las cuerdas nos puede aportar datos interesantes si los procesos catarrales se asocian a clínica de disfonía y tos perruna o complicación habitual de los procesos catarrales con laringitis. También es interesante objetivar signos indirectos de reflujo gastroesofagico como aumento de secreciones en la zona y marcada irritación de la mucosa de hipofaringe y laringe. Esa observación que sería inespecífica en pleno cuadro catarral es importante confirmarla una vez superado el proceso congestivo de cara a orientar el estudio de un posible reflujo gastroesofágico o una laringitis crónica.

La referencia a episodios de laringitis y a bronquitis más o menos complicadas (que conviene confirmar con los informes de urgencias y de sus pediatras) tienen un valor semejante al de la patología ótica a la hora de determinar la trascendencia y frecuencia de los cuadros catarrales, y unido a la exploración clínica referida nos va a permitir definir el cuadro clínico y hacer un planteamiento terapéutico con independencia de la masa adenoidea que se observe en una radiografía lateral de cráneo. ¿Para qué la necesitamos?.