Traumatismos del oído

Ante un traumatismo sobre la región temporal/pabellón auricular/oído, y una vez descartada la existencia de lesiones a otros niveles y que puedan comprometer la vida del paciente, interrogaremos al paciente en relación a los mecanismos de producción del golpe y su energía: Tortazo (posible perforación timpánica); traumatismo importante con objeto romo (Fractura de peñasco); objeto cortante (lesión del nervio Facial, fractura de peñasco, etc) y realizaremos una exploración sistemática, que incluirá la valoración del nervio facial, función auditiva y la del pabellón, conducto auditivo externo y tímpano ).

La valoración clínica del paciente, es fundamental en un primer momento, pero las técnicas de imagen se han hecho obligatorias de manera especial en los grandes traumatismos.

Pabellón y hueso temporal

Hay que inspeccionar y limpiar las erosiones y heridas para una mejor valoración. Una lesión típica es el otohematoma, en el que siempre debe existir un antecedente traumático. Si este no existe, y apreciamos la existencia de una lesión con probable contenido líquido, nos orientará a un pseudoquiste de pabellón cuyo diagnóstico aseguraremos al puncionarlo y obtener un contenido seroso. Las heridas sobre le pabellón deben ser exploradas para ver si son erosiones o heridas inciso contusas que exigirán su sutura para permitir la correcta cobertura de los distintos cartílagos.

Debemos desprender los coágulos o restos de sangre con agua oxigenada e inspeccionar la mastoides buscando si existen equimosis en la punta de la misma (signo de Battle), que suelen aparecer a las 24-48 horas, e indican la presencia de una fractura de peñasco. Igualmente es conveniente valorar el dolor sobre la articulación temporomandibular, pidiendo al paciente que abra y cierre la boca y presionando sobre la misma. Es muy frecuente la existencia de sensación dolorosa, que suele relacionarse con artritis traumáticas. Si la apertura de la mandíbula es muy dolorosa, y especialmente si la arcada superior no coincide como previamente con la arcada inferior, podremos sospechar la existencia de una fractura paracondílea de mandíbula o con menos frecuencia en una fractura del hueso timpanal (en este caso se acompañaría de otorragia y, en la otoscopia, se puede adivinar entre la sangre, la herida en la pared anterior del conducto).

Conducto auditivo externo

El conducto debe explorarse casi siempre con la ayuda de un aspirador bajo control microscópico, que nos permite limpiar el conducto de restos hemáticos. Conformarnos con describir la existencia de un coagulo en el conducto no es suficiente, a no ser que no podamos mover al paciente. Debemos buscar la presencia de heridas, sobre todo en la unión del conducto óseo y el cartilaginoso, zona en la que se producen heridas por el cizallamiento entre ambas estructuras. Debemos valorar la existencia de un posible colapso del conducto, consecuencia de una fractura del hueso timpanal, que casi siempre se produce en traumatismos sobre el mentón, que se transmiten a través del cuerpo de la mandíbula y del cóndilo. Ocasionalmente, podemos apreciar pequeñas heridas aisladas por el impacto de objetos punzantes (lápices, ganchillos, etc), que son el origen de la otorragia.

Membrana timpánica

Una vez limpio de coágulos el conducto auditivo, podremos explorar el tímpano, pudiendo observarse distintas alteraciones. Las perforaciones postraumáticas, al menos si son recientes (menos de 12 horas), presentan bordes rectilíneos y normalmente sangrantes, que las hace claramente distinguibles de las perforaciones crónicas. Debemos valorar con cuidado el marco timpánico, buscando escalones en el mismo, que nos debe hacer pensar en la existencia de una fractura de peñasco. La existencia de un coágulo por debajo del tímpano (hemotímpano), si se relaciona con un traumatismo de cierta entidad, es un dato más para hacernos pensar en una fractura transversal de peñasco, si bien los hemotímpanos, con más frecuencia, son consecuencia de un cambio de presión brusco en el oído medio, produciendo lo que conocemos como barotrauma. En estos casos la historia es muy evocadora, refiriendo el paciente el desarrollo de un intenso dolor, normalmente al aterrizar, seguido de una pérdida de audición y la sensación de oído ocupado. También debemos valorar cuidadosamente la otorragia que se produce a través de una perforación, pues ocasionalmente es especialmente líquida y clara, debiendo hacernos pensar en una otolicuorrea, que se asocia con grandes fracturas. Debemos recordar, que fracturas a nivel del peñasco, que no den lugar a una perforación timpánica, pueden dar lugar a una rinolicuorrea, al progresar la licuorrea a través de la trompa de Eustaquio, pudiendo pasar desapercibidas durante cierto tiempo.

Oído medio e interno

Es conveniente valorar aunque sea de manera aproximada la función auditiva. Para este fin es adecuado preguntar al paciente si oye el sonido producido al frotar, próximo al oído, los dedos pulgar e índice. El estudio con diapasones es muy fácil de realizar en la Puerta de Urgencias, permitiéndonos diagnosticar la existencia de hipoacusias de transmisión (disrrupción de la cadena, hemotímpano) o percepción (trauma acústico agudo, fístula perilinfática, rotura de la cápsula ótica).

El oído interno se puede afectar por tres mecanismos distintos:

1. Fractura de peñasco que afecta a la cóclea y que produce normalmente una cofosis. Se asocia a clínica vertiginosa, con el desarrollo de un nistagmo paralítico (hacia el oído contralateral) y signo de Romberg positivo con caída hacia el lado afecto (difícil de explorar en estos pacientes).
2. Fístula perilinfática, por sobrepresión del sistema, previsiblemente por el impacto del estribo sobre la ventana oval. En estos casos, el paciente se marea fugazmente al hacer presión sobre el trago, cerrando el conducto auditivo (signo de la fístula), pudiendo presentar un nistagmo paralítico, al provocar un aumento de presión sobre el conducto auditivo externo (presionar el trago sobre el conducto). Por la misma causa, el paciente puede describir la misma sintomatología al realizar una maniobra de Valsalva (sonarse la nariz, por ejemplo). Paralelamente puede presentar una hipoacusia fluctuante.
3. Contusión laberíntica: por sobrepresión y ruptura de la membrana basilar, desprendimiento de alguna otoconia o desarrollo de un pequeño coágulo intralaberíntico, sin necesidad de desarrollar una fístula. En estos casos los pacientes presentan un cuadro vertiginoso, asimilable a un cuadro posicional, que se puede acompañar o no de disminución de la audición.

Traumatismos craneofaciales severos

En traumatismos severos craneofaciales, la participación del otorrinolaringólogo se produce en el mejor de los casos bastantes horas después del traumatismo y, con frecuencia, días después. Por otra parte, el paciente suele haber estado inconsciente o está intubado, lo que dificulta nuestra exploración. En estos casos y una vez realizada las exploraciones previas, debemos centrarnos en valorar la existencia de posibles fracturas del peñasco, y las lesiones que se suelen asociar: parálisis facial, otolicuorrea y pérdida de audición.

Las fracturas de peñasco, que se presentan en aproximadamente el 20 % de los pacientes con fracturas craneales, pueden estar ya descritas en las exploraciones previas, aunque es sorprendente el número de ellas que han pasado desapercibidas cuando se ha realizado un TAC con intención de valorar fundamentalmente el encéfalo.

Debemos pensar en fracturas de peñasco, independientemente de la existencia de un TAC negativo si observamos:

• Equimosis en punta de mastoides: Signo de Battle
• Escalones en el marco timpánico en la otoscopia
• Otolicuorrea
• Parálisis facial

Si todo esto está asociado a un traumatismo de cierta entidad (a veces se producen con traumatismos aparentemente menores) nos debe hacer pensar en esta posibilidad.

La clásica clasificación en fracturas longitudinales y transversales, se ha demostrado inexacta, tratándose en la mayoría de los casos de fracturas más aleatorias o conminutas. En cualquier caso sigue siendo útil la clasificación en:

Fractura longitudinal: Es la más frecuente y se produce en traumatismos de la región temporoparietal. En ella se aprecia equimosis sobre la mastoides y escalones de fracturas en el conducto auditivo o marco timpánico, que se suelen asociar a perforaciones. Es la fractura que se asocia con pérdida de consciencia y otorragia. Se puede producir una parálisis facial en el 25% de los casos.

Fractura transversa: Se produce en traumatismos frontales, produciendo típicamente un hemotímpano (fractura sin perforación timpánica), y suele producirse una rotura de la cápsula ótica: hipoacusia y vértigo. Las parálisis faciales son mucho más frecuentes (hasta en el 50%de casos).