El golpe en la nariz

La nariz por su localización y proyección en la cara suele afectarse con frecuencia en los traumatismos faciales. Las consecuencias de un traumatismo nasal pueden ser de tipo funcional y estético; además, en los niños, puede condicionar una alteración del crecimiento de la nariz. Por tanto, es importante identificar las dislocaciones óseas y/o cartilaginosas así como las fracturas que pueden afectar a los huesos propios nasales y/o al tabique osteo-cartilaginoso.

Anamnesis

Mediante el interrogatorio conoceremos si existen antecedentes de traumatismos previos y tendremos una idea aproximada de cuál era el estado de la nariz antes del traumatismo nasal (es muy útil valorar las fotografías de la documentación, conocer la opinión del paciente sobre si su nariz ha sufrido alguna modificación, etc). En el caso de epistaxis, trataremos de recopilar información acerca de su cuantía y duración. Preguntaremos también si existe obstrucción nasal y si esta es unilateral o bilateral. Además, información acerca de la causa exacta, así como de la dirección e intensidad del golpe nos permitirán predecir qué tipo de fractura nasal se ha producido:

• Los traumatismos frontales suelen ocasionar aplastamiento y ensanchamiento de la pirámide nasal.
• Los traumatismos laterales son más frecuentes y en ellos la pirámide nasal se deforma por un hundimiento de un hueso propio asociada a un desplazamiento hacia fuera del homónimo contralateral.
• El tabique nasal puede fracturarse con independencia de los huesos propios nasales.

Exploración

Constituye la fase más importante del diagnóstico. Ante un traumatismo nasal es fundamental examinar la anatomía externa de la nariz y el interior de las fosas nasales. En ocasiones la exploración se ve dificultada por la inflamación y del edema postraumático.

Al inspeccionar el dorso nasal podremos observar si existen asimetrías, desviaciones, aplastamientos, ensanchamientos, heridas abiertas y desgarros, ...

Las heridas nasales abiertas deben ser exploradas sin demora y para ello hay que realizar una meticulosa limpieza – coágulos, fragmentos de cristal, otros cuerpos extraños- sin incrementar las lesiones de la piel y partes blandas; esto se consigue mediante la irrigación de la herida con suero fisiológico a través de una jeringa con un perforador que nos ayudará a irrigar la herida con presión para su adecuada limpieza en el caso de que existan cuerpos extraños.

Es frecuente en un traumatismo nasal la aparición de equimosis periorbitaria bilateral y hemorragia subconjuntival.

La palpación del dorso nasal mediante manipulación bimanual nos confirmará los signos obtenidos por inspección, y trataremos de identificar bordes de fragmentos dislocados y si se ha producido enfisema subcutáneo. La crepitación o movilidad de fragmentos nos confirma el diagnóstico de fractura nasal.

El examen de las fosas nasales ya sea mediante rinoscopia anterior o endoscopio debe hacerse con buena iluminación, siendo en ocasiones muy útil emplear un aspirador nasal. Si la congestión postraumática de la mucosa nasal no permite la limpieza y exploración de las fosas nasales es necesario aplicar sustancias descongestionantes de aplicación tópica. Tan importante es el examen del tabique nasal como la de las paredes laterales de las fosas nasales.

Es normal el hecho de encontrar restos de sangre, ya que es frecuente la epistaxis de corta duración. Si persistiera una hemorragia nasal activa trataremos de localizar y controlar el punto de origen del mismo. Siempre debe considerarse la posibilidad de una rinorrea de líquido cefaloraquídeo.

El tabique nasal es una importante estructura de soporte de la nariz que tras el traumatismo puede sufrir:

• Deformidades por angulaciones ocasionadas por fracturas verticales u horizontales.
• Ensanchamientos y acortamientos por sobreposición “en telescopio” de los fragmentos fracturados.
• Dislocaciones – sobre todo del borde caudal del tabique – con respecto a la cresta maxilar.
• Hematoma septal por sangrado subpericóndrico cuya identificación cuando se ha producido es fundamental. Se observará como una tumoración rojo-violácea fluctuante a la palpación, que obstruirá total o parcialmente la fosa.
• Desgarros mucopericóndricos con pérdida de parte del tabique nasal.

En cuanto a los desgarros y laceraciones de la mucosa de las paredes laterales de las fosas nasales deben ser igualmente identificados porque pueden dar lugar a la formación de sinequias.