Disnea y estridor en el adulto

La disnea es un síntoma caracterizado porque la actividad respiratoria se hace consciente y penosa. Al tratarse de un síntoma, no tiene una expresión externa que permita objetivarla o cuantificarla. En función de la fase de la respiración más afectada la disnea puede ser espiratoria o inspiratoria. La primera acompaña a la estenosis de los bronquios finos, propia de asma, bronquitis, enfisema… La disnea inspiratoria deriva de la estenosis de las vías aéreas altas. Es identificable por dos detalles: el “estridor”, que es un ruido característico producido por el aire al atravesar durante la inspiración la zona estrecha, y el “tiraje”, que consiste en una depresión de las fosas supraclaviculares y del hueco supraesternal e incluso de los espacios intercostales, patente también durante la inspiración.

Ante un paciente con disnea y estridor la anamnesis del mismo o de los familiares nos permitirá conocer el contexto en el que se desencadenó la sintomatología: un cuadro infeccioso, inhalación de cuerpo extraño, traumatismos, antecedentes quirúrgicos recientes, historia oncológica, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol). Es importante saber si tuvo un inicio brusco o gradual, la evolución de los síntomas y los signos asociados como son la presencia de disfonía y disfagia, entre otros.

Mediante la exploración clínica, podemos evidenciar, equimosis, heridas traumáticas o quirúrgicas (por ejemplo, cirugía tiroidea) o signos de radioterapia. La palpación cervical puede evidenciar una tumoración o un enfisema subcutáneo en caso de traumatismo externo de la laringe. La exploración de la cavidad bucal permite descartar un tumor oral u orofaríngeo. De crucial importancia resulta la laringoscopia indirecta, que nos permitirá detectar si la causa es laríngea. Hay que tener en cuenta que la tracción de la lengua debe evitarse si se sospecha una epiglotitis, ya que puede provocarse un espasmo glótico.

Según la sintomatología se puede permitir establecer sospechas diagnósticas tales como:

• Síndrome de Gerhardt o parálisis de los dilatadores de la glotis
  Los músculos paralizados son los cricoaritenoideos posteriores y su afectación puede tener una causa central o periférica. Con frecuencia ocurre en ancianos y la etiología es desconocida. La disnea puede tener instauración progresiva. Cuando la causa es traumática (lesión recurrencial bilateral) la clínica aparece de manera inmediata y súbita. La disnea es grave o muy grave. La voz es débil pero próxima a la normalidad, aunque con ritmo entrecortado. La laringoscopia evidencia unas cuerdas situadas en posición paramedia. Durante la inspiración puede observarse una aproximación paradójica por aspiración de las cuerdas fláccidas hacia la línea media debido a la hipopresión ejercida por el paso del aire.
• Espasmo laríngeo
  Se trata de episodios intermitentes de cierre de la laringe excesivo e inadecuado. El espasmo laríngeo ocasional es un reflejo de defensa para proteger la vía respiratoria de las broncoaspiraciones. Puede aparecer en respuesta a una irritación laríngea de etiología variada: reflujo gastroesofágico, rinorrea posterior, broncoaspiración, inhalación de cuerpo extraño o de cáusticos, tos, etc. También puede desencadenarse como consecuencia de un reflejo por traumatismo ocular, nasal o traqueal.
• Epiglotitis
  A diferencia de lo que ocurre en el niño, el germen causal suele ser un estreptococo del grupo A, que coloniza la mucosa epiglótica a través de una herida, generalmente provocada por alimentos cortantes. Es una infección grave, que cursa con odinofagia intensa, disfagia, alteración de la resonancia fonatoria (“voz faríngea o de patata caliente”), fiebre de 38-39º y alteración del estado general. La disnea es de aparición tardía y es un signo de mal pronóstico.
• Inhalación de cuerpos extraños
  En los adultos suele producirse en mayores de 65 años, generalmente en el contexto de ingesta alimentaria. También se puede producir la inhalación de otros objetos, como las prótesis dentales. Puede asociarse a la presencia de afecciones neurológicas complicadas con broncoaspiraciones.

Ante un paciente con disnea inspiratoria muy grave, en ocasiones no podemos plantearnos la opción de recurrir a técnicas diagnósticas y es necesario pasar a practicar maniobras terapéuticas. Es el caso de la maniobra de Heimlich y de la coniotomía.

La maniobra de Heimlich tiene como objetivo la expulsión de un cuerpo extraño enclavado en la vía aérea. Consiste en comprimir con firmeza la parte superior del abdomen para provocar una hiperpresión en el interior del tórax y de ese modo expulsar el cuerpo extraño fuera de las vías respiratorias. Hay que situarse detrás de la víctima inclinada hacia delante, colocar los brazos bajo los suyos y rodear su cintura. A continuación, se coloca un puño cerrado en el hueco de su estómago, luego se hunde el puño con un golpe seco hacia uno mismo y hacia arriba. La maniobra puede repetirse tres o cuatro veces. Se indica en paciente con signos de gravedad: cianosis, taquipnea, agitación, confusión o somnolencia; palidez, diaforesis y agotamiento extremo.

Cuando existen signos de dificultad respiratoria alta indicativos de una parada cardiorrespiratoria inminente se requiere la realización de una traqueotomía; no obstante cuando la clínica es de gravedad extrema no da tiempo a realizar una traqueotomía reglada entre el segundo y tercer anillo traqueal y es necesario recurrir a la coniotomía (cricotirotomía). Esta técnica es, en realidad, una laringotomía. Consiste en el abordaje de la membrana cricotiroidea. Existen sets de coniotomía comercializados pero en situaciones donde no se disponga de ellos, podemos emplear un catéter venoso 14 G para la cricotirotomía, acoplándole una jeringa de 3 ml. y un adaptador de tubo endotraqueal para suministrar oxígeno con un ambú. Cabe recordar que esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente hasta establecer otra técnica más definitiva.

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