Tratamiento rehabilitador de los TME en la práctica quirúrgica. Opciones de tratamiento

Introducción

Como ya se ha expuesto en el capítulo 2, se calcula que la prevalencia de trastornos musculoesqueléticos entre los cirujanos es del 74% (95% CI de 65 a 83), siendo más prevalentes entre aquellos que realizan cirugía laparoscópica que entre aquellos que realizan cirugía abierta o robótica.

Las regiones anatómicas más afectadas en el caso de los cirujanos son: la región cervical en un 53%, la región lumbar en un 51%, los hombros en un 51% y las manos en el 33%.⁴ En este capítulo haremos un resumen del tratamiento conservador de las patologías más prevalentes en cada región anatómica.

Cervicalgia-braquialgia

El tratamiento de la patología cervical es un tratamiento conservador, dirigido a reducir el dolor y la inflamación. El dolor cervical se puede dividir en dolor axial y cervicobraquial.

Tratamiento del dolor axial agudo

El objetivo en estos casos es reducir el dolor, la irritación y la contracción muscular, reestablecer la lordosis normal cervical y restaurar la función.

La terapia incluye una modificación simple de la postura, que es una parte importante del tratamiento, especialmente en la cama y en ejercicios domiciliarios.¹

En cuanto a la modificación de la postura, unas simples modificaciones son parte importante del tratamiento que expondremos de forma más amplia en el capítulo de prevención (sentarse en posición recta con los hombros caídos, conducir con los brazos ligeramente doblados, evitar llevar bolsos colgados de los hombros, limitar el tiempo en que se está sentado, procurando levantarse y dar paseos frecuentemente, combinando todo ello con ejercicios de movilidad cervical, evitar el uso excesivo del teléfono, etc.).

Tratamiento farmacológico:

• Tanto el paracetamol como los AINE son efectivos para un dolor de leve a moderado, y a menudo son el pilar del tratamiento. Ocasionalmente, en caso de dolores severos se requieren opioides como el tramadol.²
• Relajantes musculares para contracturas severas, como ciclobenzaprina (de 10 mg a 30 mg por día) y benzodiacepinas (de 10 mg a 30 mg por día), mejor como dosis única por la noche. Dicho esto, en casos de contractura severa se podrían administrar en una dosis baja tres veces al día.³
• Ejercicios domiciliarios para mantener el rango articular y que el paciente participe en su propio cuidado.¹
  Previamente a los ejercicios se recomienda una ducha con agua caliente o la aplicación de calor seco sobre el cuello. Lo adecuado sería hacer 10-15 repeticiones de cada ejercicio, manteniéndolos durante 5 segundos. Mejor por la mañana y antes de dormir.
• Collarín cervical. No se recomienda su uso mantenido, pero puede ayudar en caso de un dolor severo. Podría usarse durante un máximo de 3 horas, y nunca más de 1 o 2 semanas para evitar la atrofia muscular.⁴

Tratamiento del dolor axial crónico

Hay poca evidencia que sostenga la mayoría de intervenciones. Los ejercicios expuestos para el dolor agudo, combinados con otras terapias, son los que más consistencia han demostrado para el beneficio de los pacientes.⁵

Terapia física:

El ejercicio terapéutico y de propiocepción, la terapia manual con movilizaciones y los estiramientos tienen como fin recuperar la movilidad y la flexibilidad de la región cervical. Cuando se ha mejorado el recorrido articular y la fuerza muscular se puede iniciar el programa de ejercicios de fortalecimiento, además de la estabilización de la musculatura escapular con técnicas de resistencia y propiocepción. Los pacientes deben realizar de manera individualizada un programa de estiramientos y fortalecimiento, y continuar con esta pauta tras su aprendizaje, bajo supervisión.

Asimismo, es aconsejable la educación postural, tanto para la actividad diaria como deportiva.

No hay evidencia para prescribir tracción o masaje manual.⁶

Tratamiento farmacológico:

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o nortriptilina de 10 mg a 30 mg al día) ayudan a restaurar el sueño y a mejorar el dolor.

Se recomienda especialmente duloxetina y venlafaxina si coexisten síntomas de depresión o ansiedad.⁷

Inyección de puntos gatillo con lidocaína. Es una intervención de bajo riesgo que puede ayudar a pacientes con espasmos musculares y bandas de contracción, en especial en casos de dolor miofascial.⁸

Electroterapia: TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)9, tiene como objetivo elevar el umbral de sensibilidad del dolor, inhibir la sensación dolorosa transmitida por las fibras A delta y C, y un efecto endorfínico.

Cervicobraquialgia

Dolor agudo sin déficit neurológico: se recomienda un tratamiento conservador.

• AINE y analgésicos.
• En caso de dolor severo: pauta corta de prednisona oral con 60-80 mg/día en pauta descendente entre 5 y 14 días.¹⁰
• Collarín cervical, con las mismas consideraciones que para el dolor agudo axial.

En cuanto empiece a mejorar el dolor, iniciar una terapia manual, con movilizaciones progresivas, estiramientos y ejercicio terapéutico.¹¹

Síntomas refractarios a tratamiento conservador; se recomienda una infiltración epidural con glucocorticoide.¹¹

En los siguientes vídeos se muestran ejercicios de estiramientos fáciles de realizar.

Lumbalgia - lumbociatalgia

Se estima que el 84% de los adultos sufren dolor lumbar en algún momento de sus vidas. La mayoría de ellos son dolores lumbares inespecíficos, autolimitados. Su pronóstico es excelente: entre el 70% y el 90% mejoran en 7 semanas, aunque las recurrencias son comunes. Se estima que entre el 5% y el 20% de los pacientes desarrollan un dolor lumbar crónico.¹²

A continuación expondremos el tratamiento conservador, en primer lugar del dolor lumbar inespecífico y posteriormente del dolor lumbar irradiado por miembros inferiores, lumbociatalgia o radiculopatías.

Dolor lumbar inespecífico.

El objetivo es controlar los síntomas y prevenir la discapacidad crónica tratando los posibles obstáculos para el retorno a la vida normal. Debe basarse sobre todo en la información al paciente, medicación analgésica, actividad física controlada y en normas de protección articular.¹⁷

Tratamiento farmacológico:

Se recomienda empezar con monoterapia: AINE como primera línea de tratamiento¹³ durante 2-4 semanas. Ninguno de ellos ha demostrado una superioridad terapéutica sobre el resto. Ibuprofeno (de 400 a 600 mg al día) o naproxeno (de 250 a 500 mg al día).

En caso de que los AINE estén contraindicados, paracetamol (de 500 mg/día a 4 g/día) hasta que sea efectivo.

Si el dolor es refractario a la primera línea de tratamiento se recomienda combinar dicho tratamiento con relajantes musculares, entre ellos: ciclobenzaprina, metocarbamol y tizanidina.¹²

La mayoría de veces se recomienda una combinación de los fármacos anteriores.¹²

El uso de opioides está reservado para aquellos pacientes que no consiguen controlar el dolor con los fármacos anteriores o cuyo uso tienen contraindicado. Ello durante cortos periodos de tiempo y según el ascensor analgésico.¹⁴

Cuando, a pesar de lo anterior, el dolor persista, se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos: la amitriptilina es de elección en una única toma nocturna.¹²

Terapia física:

Se recomienda evitar un reposo prolongado, volviendo a las actividades y al trabajo en el menor tiempo posible.¹⁵

La medida principal consiste en recomendar un programa de actividad física gradual, empezando, desde la segunda semana de inicio del cuadro, con actividades aeróbicas de bajo impacto, tales como caminar, nadar o montar en bicicleta. A continuación se harán ejercicios más específicos de fortalecimiento de la musculatura del tronco, abdominal y glútea, así como ejercicios de flexibilización adaptados a cada individuo y que no requieran más de 20-30 minutos al día.¹²

Agentes físicos¹²: constituyen una buena alternativa si se integran dentro de un programa global de tratamiento recomendable para preparar al paciente a la actividad progresiva y al ejercicio. Su aplicación de forma aislada es poco recomendable. En primer lugar se aplicará calor o el frío varias veces al día, no hallándose evidencia en cuanto a la superioridad de uno frente al otro. Los TENS pueden ser útiles como analgésicos.

Ortesis lumbares: se recomienda su uso durante periodos con dolor y principalmente durante las actividades de riesgo (trabajo, tareas domésticas…) con el objetivo de poder seguir realizando las tareas habituales.¹⁶

Terapia manual:

No hay datos concluyentes sobre la eficacia del masaje en el tratamiento del dolor lumbar. Se considera que la duración del efecto de alivio del dolor es escasa y transitoria.

Se puede realizar un ciclo corto de tratamiento si el paciente no es capaz de volver a sus actividades habituales en 4 o 6 semanas.

Lumbociatalgia o radiculopatías

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, y dependerá tanto de la patología desencadenante como de la intensidad y la duración del dolor.

Se recomienda inicialmente comenzar con analgésicos, AINE y relajantes musculares, en la misma dosis y condiciones expuestas anteriormente para el dolor lumbar inespecífico. Asimismo, es frecuente añadir fármacos para el dolor neuropático, tales como pregabalina o gabapentina.

El tratamiento, igual que en el dolor lumbar inespecífico, se apoya en la terapia física activa.¹²

En los siguientes vídeos se exponen unos sencillos ejercicios que consisten en estiramientos y un fortalecimiento que ayudan a aliviar el dolor lumbar. (Vídeos del 3 al 7).

Cuando fracasa el tratamiento conservador, y dependiendo de la patología, se recomiendan infiltraciones epidurales, caudales, rizólisis…

Dolor de hombro/ brazo: Síndrome subacromial, Tendinopatía manguito rotador del hombro

Los objetivos globales son: disminuir el dolor, recuperar la movilidad articular y restaurar la funcionalidad.

El dolor es el síntoma principal y su control debe ser un objetivo prioritario para evitar la cronificación del proceso. Para ello debemos recurrir a todas las armas terapéuticas a nuestro alcance: tratamiento farmacológico, terapia física y ejercicios.¹⁸

Únicamente se recomienda un reposo relativo en fases de dolor intenso, pero efectuando movimientos activos indoloros para conservar la actividad.

Tratamiento farmacológico:

Existen diversas opciones terapéuticas. Los AINE pueden ser efectivos en pacientes con tendinosis o bursitis durante cortos periodos de tiempo.¹⁹ Analgésico no opioide, opioides, benzodiacepinas, corticoides (10-40 mg/día) en fases iniciales y durante periodos cortos (3 semanas) en dosis decrecientes.

Infiltraciones:

Tras 4-8 semanas de haberse instaurado un tratamiento conservador, en aquellos pacientes con dolor severo que limita el tratamiento rehabilitador, están indicadas las infiltraciones con corticosteroides en el espacio subacromial y/o bloqueos de nervio supraescapular. La combinación de infiltraciones y fisioterapia ha demostrado ser el pilar del tratamiento conservador,^20,21 evitando el tratamiento quirúrgico en un alto porcentaje de pacientes.

Productos biológicos

El PRP (plasma rico en plaquetas) ha demostrado su eficacia en recientes estudios²² y la suplementación intraarticular con ácido hialurónico (AH) ayuda a mejorar los síntomas en pacientes con síndrome subacromial y tendinopatía de manguito.²³

Tratamiento rehabilitador

El objetivo es la instrucción de ejercicios para que el paciente pueda continuar realizándolos en su domicilio.

Las pautas pueden ser variadas, pero deberán incluir ejercicios flexibilizantes cervicales, estiramientos de pectoral y de cápsula articular, decoaptantes glenohumerales, potenciación de manguito rotador y propiocepción. (Vídeos 8, 9 y 10)

Se debe instruir al paciente para integrar la extremidad en las actividades cotidianas evitando movimientos repetitivos y/o mantenidos que impliquen la elevación del brazo por encima de la horizontal.

Dolor en codo/antebrazo: Epicondilitis, Epitrocleítis

Las afecciones tendinosas de codo se autolimitan generalmente en 12-18 meses sin tratamiento,²⁵ si bien disponemos de un amplio arsenal terapéutico para disminuir el dolor y recuperar la función. Las terapias utilizadas con mayor frecuencia son las siguientes:

Reposo. No se recomienda, pero debe reducirse la sobrecarga y limitar las actividades que producen dolor.

AINE. Tópicos con mínimos efectos secundarios. Orales con efecto a corto plazo.

Hielo. Se recomienda su aplicación en la fase aguda durante 10-15 minutos varias veces al día.

Ortesis. Se utiliza el brazalete colocándolo a dos traveses de dedo distal al área del epicóndilo, que debe ser usada solo durante el juego o las actividades agravantes.

Infiltraciones con corticoides: dexametasona, triamcinolona o betametasona, mezclados con anestésico, han demostrado su eficacia para disminuir el dolor a corto plazo.²⁶

Iontoforesis con AINE o dexametasona.^{27, 28}

La infiltración con toxina botulínica tipo A se ha propuesto como tratamiento en epicondilitis rebeldes al tratamiento, previamente a la intervención quirúrgica. Casi todos los pacientes experimentan un déficit transitorio en la extensión de los dedos.²⁹

La infiltración con PRP (plasma rico en plaquetas) ha demostrado su eficacia a largo plazo en la regeneración tendinosa.^{25, 30}

Fisioterapia. Es conveniente la recuperación de la resistencia a la tensión del tendón con un programa de ejercicios activos, basados en una combinación de ejercicios de estiramiento con ejercicios de contracción de tipo concéntrico y excéntrico, usando bandas elásticas o cargas directas.²⁵ (Vídeo 12)

Ondas de choque extracorpóreas. Numerosos estudios avalan su eficacia en la disminución de dolor.^{25, 31}

Dolor en muñeca/mano: Tendinitis de quervain, Síndrome del túnel carpiano, Rizartrosis

En los desórdenes musculoesqueléticos que afectan a la muñeca y la mano, existe por lo general una escasez de estudios que evalúen la efectividad/eficacia de las distintas medidas terapéuticas.³²

En todos ellos, para el control de síntomas, se emplean múltiples tratamientos, empezando siempre como primera línea de tratamiento con el reposo de la articulación afectada y un tratamiento farmacológico: AINE, analgésicos no opioides, opioides o corticoides, sin que se haya evidenciado una mayor eficacia de unos frente a otros.³²

Las medidas ergonómicas son importantes para la prevención y el tratamiento, por lo que será necesario identificar las actividades que pueden influir en el desorden para su posterior adaptación y control.

Tendinitis de Quervain

Además del reposo y el tratamiento farmacológico, como ya se ha explicado, se utilizan ortesis que inmovilizan la muñeca en posición neutra con una prolongación hacia el pulgar, colocándolo en abducción palmar y radial de 30º, dejando libre la articulación interfalángica.³³ Se benefician de estirar la musculatura de la zona. (Vídeo 11)

La infiltración con corticoides (dexametasona o triamcinolona) es el tratamiento de elección, con resultados satisfactorios en el 80% de los casos.^33,34 La introducción de la ecografía ha permitido mejorar los resultados, evitando además efectos indeseados como la atrofia grasa, la despigmentación local, la neuritis radial, las infecciones y la lesión tendinosa.

Síndrome del túnel carpiano

En el tratamiento de los casos leves, o cuando no sea aconsejable el uso de medios físicos o farmacológicos, se comienza con ortesis nocturnas que colocan la muñeca en posición neutra, evitando así la compresión del nervio mediano con los movimientos de la muñeca durante el sueño, minimizando la clínica que suele despertar al paciente, por lo que son muy eficaces.³⁵

Los corticoides por vía oral y sobre todo los infiltrados suelen aliviar los síntomas e incluso mejorar la conducción nerviosa, realizada bajo control ecográfico, lo que disminuye los efectos adversos y mejora la efectividad.³⁶

Los corticoides también pueden aplicarse mediante iontoforesis.

Otros fármacos: AINE, piridoxina… no han demostrado ser más efectivos que el placebo en el alivio de los síntomas.

Tratamiento rehabilitador

La terapia manual, con movilizaciones de los huesos del carpo y estiramientos del retináculo flexor, alivia el dolor y mejora la movilidad de la muñeca en extensión.

Los ejercicios de deslizamientos tendinosos y nerviosos, que aumentan los movimientos del nervio mediano dentro del túnel del carpo y su deslizamiento entre los tendones flexores, alivian el dolor.³⁷

Los ejercicios de estiramientos musculotendinosos, de fortalecimiento muscular, las maniobras de estiramiento nervioso y las técnicas neuromeníngeas deben adaptarse a la situación clínica de cada paciente.

Todas estas técnicas se aplican en terapia combinada, consiguiendo un alivio de los síntomas que, en la mayoría de casos, es temporal.

Rizartrosis

El tratamiento apropiado dependerá sobre todo de la clasificación radiológica. Así, en pacientes con estadios I-II o que tengan contraindicación para la intervención quirúrgica, se realizará un tratamiento conservador:³⁸

• Tratamiento farmacológico.
• Infiltraciones.

Se utilizan si fracasa el tratamiento farmacológico. Los fármacos utilizados en infiltraciones pueden ser:

• Corticosteroides: betametasona o triamcinolona.
• Viscosuplementación: infiltración con ácido hialurónico.

Ortesis

El uso de férulas reduce la inflamación articular y el dolor. Son útiles para prevenir o minimizar el desarrollo de deformidades, especialmente en los estadios más precoces de la enfermedad, mejorando la funcionalidad de la mano a largo plazo.

Se utiliza una férula que inmoviliza la primera articulación metacarpofalángica.

Pueden ser rígidas o semirrígidas para poder realizar actividades cotidianas que impliquen movimientos repetitivos o forzados de garra y pinza.

Tratamiento rehabilitador

Termoterapia: baños de parafina que producen un efecto analgésico por vasodilatación y una relajación de los tejidos para facilitar las movilizaciones posteriormente.

Electroterapia. Corrientes magnéticas de baja frecuencia que mejoran el dolor y la rigidez articular.

Dolor en miembros inferiores: Síndrome de dolor en el trocanter mayor, Tendinopatía aquílea, Fascitis plantar

Síndrome de dolor en el trocánter mayor

Hay numerosas formas de tratamiento conservador, cuyo objetivo es reducir el dolor y recuperar la funcionalidad, consiguiendo la mejoría de los síntomas en el 90% de los casos.³⁹ En primer lugar cabe decir que se recomienda un reposo relativo, frío local, estiramientos de la banda iliotibial, el empleo de un bastón contralateral y AINE orales o tópicos⁴⁰ durante 4-6 semanas.

Si continúan los síntomas: infiltraciones con corticosteroides, siendo más efectiva con guía ecográfica que con marcación anatómica.⁴¹
Se han reportado mejores resultados con infiltración ecoguiada de PRP (plasma rico en plaquetas) que con corticoides para la tendinopatía glútea peritrocantérea.⁴²

Fisioterapia: es importante realizar ejercicios excéntricos de la musculatura glútea y un ejercicio dirigido a fortalecer los músculos abductores de la cadera. (Vídeos del 13 al 17)

Se ha visto que la asociación de infiltraciones permite reducir el dolor, lo que hace que la fisioterapia sea más efectiva.⁴³

Ondas de choque: han demostrado ser eficaces en el tratamiento de tendinopatías glúteas⁴⁴. Hay mucha variabilidad en cuanto a frecuencia, intensidad y tipo de ondas.

Infiltraciones con PRP (plasma rico en plaquetas): hay pocos estudios que evidencien su eficacia en tendinopatías glúteas, sin embargo, son una opción a tener en cuenta como tratamiento previo a la intervención quirúrgica, debido a que, como en otras tendinopatías, promueven la curación natural al proporcionar mediadores celulares.⁴⁵

Tendinopatía aquílea

Se utilizan diferentes métodos que incluyen una combinación de reposo, ortesis y modificación del calzado, AINE, infiltraciones y distintas modalidades de terapia física (ultrasonido, iontoforesis, láser.) La revisión de Cochrane⁴⁶ con nueve ECA y 697 pacientes tratados en diferentes modalidades no ha obtenido evidencias del método más apropiado.

Una parte importante del tratamiento son los ejercicios de estiramiento, a los que se añaden ejercicios de potenciación con ejercicios excéntricos con buenos resultados clínicos.⁴⁷ (Vídeos explicativos 17 y 18)

Las infiltraciones con PRP (plasma rico en plaquetas) peritendinoso están demostrando una mejoría del dolor, sin los riesgos de las infiltraciones con corticoides.⁴⁸

Fascitis plantar

Los objetivos del tratamiento son: reducir el dolor, aminorar el estrés sobre los tejidos blandos o la tensión tisular y restaurar le flexibilidad tisular y la fuerza muscular.⁴⁹

A continuación se exponen diferentes opciones terapéuticas que habitualmente se emplean de forma combinada y escalonada.

Medidas higiénicas:

Evitar una sobrecarga mecánica y aquellas actividades que agraven el dolor, como la bipedestación prolongada, correr, saltar o andar en exceso.

Uso de zapatos de suelo de goma almohadillada.

Reducir el peso corporal (en pacientes obesos).

Se recomienda bicicleta y natación.

Hielo: durante 15-20 min, varias veces al día. Masaje con bolsa de hielo.

AINE: en la fase aguda, durante cortos periodos de tiempo (2-4 semanas), proporcionan un alivio temporal del dolor.^{50, 51}

Ortesis

Taloneras blandas de silicona para reducir la presión sobre el talón.

Ortesis nocturnas para evitar la flexión plantar manteniendo el tobillo en posición neutra y estirando de forma pasiva la fascia y la musculatura de la pantorrilla.

Plantillas estabilizadoras en caso de alteración de la estática del pie.

Ejercicios

La mayoría de los programas de ejercicios combinan ejercicios de estiramientos del tendón de Aquiles y la fascia plantar con ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie.⁵⁰ (Véase el vídeo 19)

Infiltraciones

Se reservan para casos rebeldes, si no hay mejoría después del tratamiento con AINE: ortesis y fisioterapia durante 4-6 semanas.

Se realiza infiltración con corticoide y anestésico.

Iontoforesis con corticoide.

Ondas de choque: indicadas en casos de más de 6 meses de evolución resistentes a otras medidas conservadoras.

Puntos clave

• En los diferentes trastornos musculoesqueléticos, tenemos como opciones de tratamiento: el tratamiento no farmacológico y el farmacológico, dentro de las medidas conservadoras.
• Debemos iniciar nuestro tratamiento por las opciones menos invasivas y las que mejor relación beneficio/riesgo tengan. El tratamiento no farmacológico es eficaz en la mayoría de las patologías y es la opción de tratamiento que debemos recomendar de inicio. Se puede añadir paracetamol y, si no encontramos alivio, AINE o incluso opioides. El siguiente escalón terapéutico lo encontramos con las infiltraciones de corticoide/anestésico, ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas en muchas patologías.
• Hay que insistir en las medidas higiénicoposturales y en la constancia en la realización de ejercicios para un correcto resultado.

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