Trastornos musculoesqueléticos en urología

Introducción

En los últimos años la urología ha experimentado una gran evolución. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (MI) como la laparoscopia (LPS) o la cirugía robótica (RBT) y en el campo de la endourología, o la aparición de nuevos y más sofisticados sistemas de visión e instrumentación, ha supuesto una auténtica revolución.

Las ventajas de la cirugía MI para el paciente son bien conocidas: menos dolor y necesidades analgésicas, menor estancia hospitalaria y resultados cosméticos más satisfactorios¹.

No obstante, los urólogos que aplican estas técnicas de MI experimentan ciertos inconvenientes y desventajas desde el punto de vista de la ergonomía².

La exigencia de estas intervenciones es mayor. Los urólogos deben realizar una serie de movimientos repetitivos en un espacio pequeño manteniendo una postura estática durante periodos de tiempo prolongados. Ello, sumado al riesgo de complicaciones, hace que la carga tensional se vea incrementada con respecto a la cirugía abierta³.

Laparoscopia

La LPS en urología ha presentado una gran expansión. En los últimos años, la mayoría de las intervenciones, incluso aquellas más complejas, se realizan ya mediante esta técnica⁴.

La principal causa de esta difusión reside en que, manteniendo resultados oncológicos comparables a la cirugía abierta, las ventajas para el paciente son numerosas: incisiones pequeñas, menor dolor y estancia hospitalaria, y costes asumibles para el sistema sanitario⁵.

Estas intervenciones se realizan en un ambiente muy diferente al de la cirugía abierta. Los cirujanos deben realizar movimientos precisos, repetitivos y de difícil ejecución con el instrumental de LPS. Mantienen posturas forzadas en bipedestación durante numerosas horas, con la cabeza fija y el cuello rotado, las muñecas con un exceso de supinación y los hombros con una elevada carga tensional. Todo ello puede provocar, tanto durante la intervención como tras finalizarse, el entumecimiento de manos y dedos, contracturas de espalda, dolor de cuello y hombros, así como fatiga y estrés mental^3,6.

Con la expansión de la LPS y la aparición de este tipo de lesiones, cada vez son más los estudios que demuestran esta asociación, ya conocida en otros oficios de carácter más industrial y manufacturero, pero que no había sido suficientemente reconocida en el campo de la cirugía⁷.

En un estudio llevado a cabo por Wolf⁸, el 28% y 17% de los encuestados afirmaron sufrir respectivamente dolor de cuello y hombros de forma habitual. El 67% de los encuestados refirió que la muñeca suponía un foco de dolor relacionado con la LPS. Por otro lado, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la edad del cirujano o su experiencia en el campo de la LPS y el hecho de padecer dolor en estas localizaciones.

Para Gofrit³, la LPS no sólo puede provocar dolor y lesiones físicas. La presión en el cirujano es mayor debido a la complejidad de la técnica y el riesgo de daño al paciente, lo que provoca más estrés mental. Un 45% de los encuestados en este estudio reflejaron en primer lugar dolor y entumecimiento en la mano y muñeca. La segunda localización más frecuentemente afectada fue la espalda, con un 25% en la parte baja y un 20% en la parte alta. Los hombros, con un 20%, y el cuello, con un 19%, completaron la encuesta. Adicionalmente, se observó una asociación estadísticamente significativa entre las lesiones musculoesqueléticas y el número total de procedimientos LPS realizados. No se consiguió tampoco en este caso demostrar una asociación significativa entre la edad o la experiencia del cirujano y la presencia de dolor o entumecimiento.

No obstante, la experiencia del cirujano ha sido reconocida en otros estudios como protectora en la tasa de trastornos músculoesqueléticos^5,9. No sólo por el mayor número de procedimientos LPS realizados, sino también por una mayor práctica en entornos controlados, simuladores virtuales y sistemas de Pelvi-Trainer.

Tijam² encontró una asociación entre una mayor edad del cirujano con un menor reporte de lesiones relacionadas con la LPS. También se relacionó un mayor número de problemas osteomusculares con una mayor cantidad de horas de LPS por semana. El 86% de los encuestados sufrió algún tipo de dolor o lesión musculoesquelética en los últimos 12 meses. Por frecuencia, el cuello (59,3%), la espalda (56,8%) y los hombros (51,2%) fueron las localizaciones más habituales.

Una vez reconocida la presencia de lesiones y trastornos osteomusculares en relación con la LPS debemos saber cuáles son las medidas que debemos tomar para intentar reducir su incidencia. Para ello, todo urólogo laparoscopista debería tener conocimientos de ergonomía para poder aplicar sus principios en el quirófano^2,10.

Los problemas de ergonomía para los cirujanos laparoscopistas (Tabla 1) están relacionados principalmente con el diseño de los instrumentos de trabajo, la altura de la mesa de quirófano, el número y el emplazamiento de los monitores, el uso de los pedales y la presencia de sistemas de soporte y apoyo lumbar para el descanso del cuerpo^5,11.

El uso de instrumental de LPS adaptado a las manos de los cirujanos, con objeto de evitar el entumecimiento de los dedos o el dolor de muñecas por una excesiva supinación y flexión de las mismas, es importante. Para ello, deben evitarse los agarres con anillo para la introducción del primer dedo de la mano⁵. Además, todo el instrumental debería diseñarse como adecuado para cualquier tamaño de manos, ya que se ha evidenciado que los cirujanos con manos más pequeñas tienen mayor incidencia de lesiones^12,13, y sin diferencias entre zurdos o diestros.

En las cirugías por LPS la mesa de quirófano debe situarse a una altura menor que en las cirugías abiertas convencionales, disminuyendo la altura tras la colocación de los trócares. Una referencia que se suele utilizar es situar la mesa a nivel del pubis del cirujano. De esta forma, los codos formarán un ángulo de entre 90 y 120 grados, previniendo lesiones en esta localización^3,5. Si, por algún motivo, la mesa no desciende hasta dicho nivel, deben utilizarse altillos y plataformas o cajones elevadores donde se situará el cirujano.

Debe prestarse una especial atención al número y a la posición de los monitores o pantallas en quirófano. En ocasiones precisaremos varios para que el cirujano principal, el ayudante y la enfermera instrumentista dispongan de uno justo enfrente de ellos. El monitor debe situarse delante y por debajo de la línea de visión del cirujano para que la cabeza esté libre de rotación y ligeramente flexionada, ya que esta posición se relaciona con una menor tasa de lesiones cervicales^2,3,5,8.

El uso de pedales para activar los instrumentos de corte y coagulación supone que el cirujano se encuentre en ocasiones apoyado sobre un solo pie. Esto puede provocar lesiones a nivel lumbar y en las propias extremidades inferiores⁸. Además, el pedal a menudo se mueve, causando pérdida de tiempo al desviar la mirada para localizarlo, o riesgo de lesiones al activar pedales equivocados. Por todo ello, es habitual que el cirujano prefiera instrumentos de activación manual y que las propias casas comerciales desarrollen sistemas de corte y coagulación de activación por gatillos⁵.

Robótica

Tras la expansión de la LPS aparecieron los primeros sistemas de asistencia robótica, siendo el robot Da Vinci™ el más extendido actualmente. Con la cirugía LPS asistida por RBT, prácticamente cualquier cirujano formado en cirugía abierta puede pasarse a la cirugía MI sin la elevada curva de aprendizaje de la LPS convencional. Los beneficios parecen claros: mejor visualización - en tres dimensiones- de las estructuras, mayor rango de movimientos del extremo de los instrumentos, ausencia de temblor y, por supuesto, mayor ergonomía para el cirujano, que opera sentado, con los brazos apoyados en suaves reposabrazos almohadillados¹⁴.

Parecería entonces que sustituir los procedimientos LPS por cirugías RBT solucionaría los problemas de ergonomía que presentan los laparoscopistas¹⁵. No obstante, esta solución no parece ser óptima. En primer lugar por los elevados costes asociados a la cirugía RBT y, en segundo lugar, porque la cirugía RBT, tal y como demuestran diferentes estudios, tampoco está exenta de provocar trastornos musculoesqueléticos en aquellos que la practican.

Bagrodia¹⁶ comparó, desde el punto de vista de la ergonomía, los diferentes abordajes de la prostatectomía radical, abierta, LPS y RBT. Constató un mayor dolor de cuello y espalda en la LPS (61%), seguida de la cirugía abierta (52%). El abordaje RBT, no obstante, suponía una fuente de dolor en espalda y cuello para el 29% de los encuestados.

Para Giberti¹⁷, la cirugía RBT es una fuente de trastornos musculoesqueléticos, según refleja un 41,2% de los encuestados, que refieren un dolor osteomuscular recurrente desde que se iniciaron con la cirugía RBT. En el 35,3% de los casos, el dolor no se limita a las sesiones de RBT, sino que les acompaña a lo largo del día. Por localizaciones, la columna cervical y las caderas son las localizaciones más habituales, con un 29,4% y un 23,5% respectivamente.

La presencia de lesiones y dolor a nivel osteomuscular en la RBT parece ser mayor empleando los robots más antiguos, ya que en ellos la modificación de la inclinación de la pantalla, la regulación en altura de los reposabrazos o la distancia de los pedales está limitada o es incluso inexistente^16,17.

Endourología

La urología ha experimentado en el campo de la endoscopia uno de sus mayores avances. La posibilidad de recurrir a orificios naturales para acceder a órganos como la vejiga o los riñones con el fin de diagnosticar y tratar enfermedades como tumores o litiasis ha supuesto un hito para la sociedad moderna. Los pacientes ven considerablemente reducidas sus necesidades analgésicas y acortado el postoperatorio, consiguiendo unos resultados cosméticos difícilmente igualables con cirugía abierta.

Para el urólogo, estas intervenciones suponen un reto. La instrumentación que se usa en endoscopia está limitada en tamaño, causando una reducción considerable del aporte de luz en el interior de la vía urinaria, y dificultando la visión. Además, el sangrado o los restos litiásicos pueden empeorar aún más dicha visualización. Todo ello provoca un mayor tiempo quirúrgico, obligando al cirujano a pasar más tiempo en posturas no naturales, con giros de muñeca forzados sujetando instrumentos con diseños poco ergonómicos¹⁸.

El desarrollo de cámaras y videoendoscopios ha permitido recuperar algo de comodidad. Afortunadamente, desde hace años, la vía urinaria puede verse en monitores y no directamente desde la óptica del instrumento. Ello permite una postura más erguida y, por lo tanto, mucho más ergonómica, siendo los cirujanos más altos (>180cm) los más beneficiados¹⁹.

Dependiendo de sus preferencias, hay urólogos que optan por realizar endoscopias sentados mientras que otros lo hacen de pie. La primera opción puede parecer la más ergonómica, especialmente si se usan asientos con respaldo. No obstante, la situación del monitor puede provocar un mayor riesgo de lesiones. El monitor debe estar situado sobre el paciente para evitar la rotación del cuello del cirujano; sin embargo, si la cirugía se realiza sentado, el monitor quedará por encima del nivel de los ojos del cirujano, ya que de otra manera entraría en conflicto con el propio paciente. Una cirugía de varias horas de duración con el cuello en extensión para visualizar el monitor por encima de nuestros ojos puede ocasionar lesiones a nivel cervical^18,20.

Uno de los campos de actuación más habituales de la endourología es la patología litiásica. El desarrollo y evolución de diversos ureterorrenoscopios rígidos y flexibles ha permitido el abordaje MI de litiasis que, hasta hace no muchos años, debían tratarse mediante cirugía abierta. Estas intervenciones no serían posibles sin el uso de la fluoroscopia. Los urólogos, al igual que otros facultativos que operan con radiaciones ionizantes, deben protegerse frente a ella. Además de reducir el tiempo de exposición y maximizar la distancia de la fuente de radiación, la medida habitual para nuestra protección es el uso de sistemas “escudo”. Estos sistemas consisten fundamentalmente en delantales plomados, protecciones plomadas para el tiroides y gafas y guantes plomados. Todas estas prendas, de elevado peso, reducen enormemente la ergonomía de los urólogos incrementando la presencia de trastornos musculoesqueléticos²¹.

Olkoushy²¹ constató que el 97% de sus encuestados utilizaban delantales plomados en su práctica diaria para tórax y pelvis, el 68% utilizaba protectores de tiroides y tan sólo un 17,2% utilizaba gafas y el 9,7% guantes plomados. En este estudio, el 64,2% de los encuestados reflejaron problemas ortopédicos, siendo la espalda (38,1%), el cuello (27,6%) y la mano (17,2%) las localizaciones más frecuentes. Estos porcentajes son más elevados que entre cardiólogos y radiólogos intervencionistas22. En este mismo estudio se constató una asociación significativa entre eventos osteomusculares y los urólogos de procedencia africana y los endourólogos más veteranos²¹.

En los ureterorrenoscopios flexibles existen dos mecanismos de deflexión: el intuitivo y el contraintuitivo. El primero, donde “arriba es arriba y abajo es abajo” -es decir, al bajar el gatillo en el mango del instrumento baja también la punta del ureterorrenoscopio y viceversa-, es el más usado en EE. UU. El segundo, donde “arriba es abajo y abajo es arriba”, y si bajamos el gatillo en el instrumento la punta asciende, es el más usado en Europa.

Healy²³ demostró que los urólogos que usaban el sistema contraintuitivo referían el doble de quejas respecto a problemas de la mano que los que usaban el sistema de deflexión intuitiva, siendo esta diferencia significativa. Ello puede explicarse porque los ureterorrenoscopios contraintuitivos requieren de una extensión extrema del dedo pulgar para el acceso al grupo calicial inferior del riñón.

El empleo de ureterorrenoscopios flexibles digitales puede reducir la tasa de eventos osteomusculares. Según Ludwig²⁴, ello puede deberse tanto a la mejor visión de los sistemas digitales -lo que reduce el tiempo quirúrgico- como, principalmente, al menor peso de estos aparatos. No se apreciaron diferencias entre ureterorrenoscopios flexibles digitales de un solo uso o reutilizables.

Puntos clave

• A pesar de que las técnicas de MI presentan ventajas importantes para el paciente, en el caso del urólogo incrementan la dificultad de los procedimientos y pueden ocasionar lesiones a nivel musculoesquelético.
• Para reducir el porcentaje de estos trastornos existen ciertas medidas -tanto para procedimientos LPS/RBT como endoscópicos- que todo urólogo debería conocer y poner en práctica.
• Además, debería mantenerse un flujo continuo de información entre urólogos y casas comerciales para perfeccionar el instrumental y adaptarlo a las nuevas necesidades técnicas.
• El objetivo será siempre que el cirujano se encuentre cómodo, ya que de esta forma operará mejor y de manera más segura.

Bibliografía

1. Berguer R, Smith WD, Chung YH. Performing laparoscopic surgery is significantly more stressful for the surgeon than open surgery. Surg Endosc. 2001;15(10):1204-7.
2. Tijam IM, Goossens RH, Schout BM, Koldewijn EL, Hendrikx AJ, Muijtjens Am et al. Ergonomics in endourology and laparoscopy: an overview of musculoeskeletal problems in urology. J Endourol. 2014;28(5):605-11.
3. Gofrit ON, Mikahail AA, Zorn KC, Zagaja GP, Steinberg GD, Shalhav AL. Surgeons’ perceptions and injuries during and after urologic laparoscopic surgery. Urology. 2008;71(3):404-407.
4. Penson DF. Laparoscopic urological oncology: here come the outcomes! J Urol. 2005;174(4 Pt 1)1174.
5. Liang B, Qi L, Yang J, Cao Z, Zu X, Liu L et al. Ergonomic status of laparoscopic urologic surgery: survey results from 241 urologic surgeons in China. PLoS One. 2013;8(7):e70423
6. Hemal AK, Srinivas M, Charles AR. Ergonomic problems associated with laparoscopy. J Endourol. 2001;15:499-503.
7. Epstein S, Sparer EH, Tran BN, Ruan QZ, Dennerlein JT, Singhal D et al. Prevalence of work-related musculoeskeletal disorders among surgeons and interventionalists. JAMA Surg. 2018;153(2):e174947.
8. Wolf JS, Jr, Marcovich R, Gill IS, Sung GT, Kavoussi LR, Clayman RV et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and surgeon during urologic laparoscopic surgery. Urology. 2000;55:831–836.
9. Uhrich ML, Underwood RA, Standeven JW, Soper NJ, Engsberg JR. Assessment of fatigue, monitor placement and surgical experience during simulated laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2002; 16:635-639.
10. Wauben Ls, van Veelen MA, Gossot D, Goossens RH. Application of ergonomic guidelines during minimally invasive surgery: a questionnaire survey of 284 surgeons. Surg Endosc. 2006;20:1268-1274.
11. Sari V, Nieboer TE, Vierhout ME, Stegeman DF, Kluivers KB. The operation room as a hostile environment for surgeons: physical complaints during and after laparoscopy. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2010;19:105-109.
12. Adams DM, Fenton SJ, Schirmer BD, Mahvi DM, Horvath K, Nichol P. One sizes does not fill all: current disposable laparoscopic devices do no fit the needs of female laparoscopic surgeons. Surg Endosc. 2008;22(10):2310-3
13. Berguer R, Hreljac A. The relationship between hand size and difficulty using surgical instruments: A survey of 726 laparoscopic surgeons. Surg Endosc. 2004;18:508-512.
14. Lux MM, Marshall M, Erturk E, Joseph DV. Ergonomic evaluation and guidelines for use of the daVinci robot system. J Endourol. 2010;24(3):371-375.
15. Tarr ME, Brancato SJ, Cunkelman JA, Polcari A, Nutter B, Kenton K. Comparison of postural ergonomics between laparoscopic and robotic sacrocolpopexy: a piloy study. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(2):234-8.
16. Bagrodia A, Raman JD. Ergonomic considerations of radical prostatectomy: physician perspective of open, laparoscopic and robot-assisted techniques. J Endourol. 2009;23(4):627-633.
17. Giberti C, Gallo F, Francini L, Signori A, Testa M. Musculoskeletal disorders among robotic surgeons: a questionnaire analysis. Arch Ital Urol Androl. 2014;86(2):95-8.
18. Luttmann A, Jager M, Sokeland J. Ergonomic assessment of the posture of surgeons performing endoscopic transurethral resections in urology. J Occup Med Toxicol. 2009;4:26.
19. Luttmann A, Sokeland J, Laurig W. Muscular strain and fatigue among urologists during transurethral resections using direct and monitor endoscopy. Eur Urol. 1998;34:6-13.
20. Sallami S, Benzarti A, Jemaa AB. From an urologist view: are we safe with endoscopic surgery? Overview of ergonomic problems encountered by the urologist during video endoscopic surgery. Tunis Med. 2012;90(12):843-846.
21. Elkoushy MA, Andonian S. Prevalence of orthopedic complaints among endourologists and their compliance with radiaton safety measures. J Endourol. 2011;25(10):1609-1613.
22. Machan L. A web based survey of neck and back pain amongst interventional radiologists. J Vasc Interv Radiol. 2001;12(suppl):S28
23. Healy KA, Pak RW, Cleary RC, Colon-Herdman A, Bagley DH. Hand problems among endourologists. J Endourol. 2011;25(12):1915-1920.
24. Ludwig WW, Lee G, Ziemba JB, Ko JS, Matlaga BR. Evaluating the ergonomics of flexible ureteroscopy. J Endourol. 2017; 31(10):1062-1066.