La ergonomía en la cirugía torácica

Introducción

El término ergonomía proviene del griego ergon (trabajo) y nomos (leyes), por lo que literalmente significa “leyes del trabajo”. Según la Asociación Internacional de Ergonomía se trata de una ciencia que engloba el conjunto de conocimientos científicos aplicados para que el trabajo, los sistemas, productos y ambientes se adapten a las capacidades y limitaciones físicas y mentales de la persona. Optimizando estos diferentes elementos se conseguirá una mejor eficiencia y un mejor comportamiento, una mejor adaptación del trabajador a su tarea, salvaguardando la seguridad, la salud y el bienestar.

Si se ignoran los principios ergonómicos, el resultado podrá expresarse principalmente en forma de trastornos musculoesqueléticos, enfermedades profesionales o deterioros en la eficiencia.

En el ámbito de la cirugía, la ciencia de la ergonomía ha cobrado un elevado interés, en especial en los últimos 30 años, tras la introducción, el desarrollo y la expansión de la cirugía mínimamente invasiva en las diferentes especialidades quirúrgicas. Esta cirugía ha ayudado a poner en el punto de mira los diferentes factores ambientales (ergonomía perceptiva), la adaptabilidad física (ergonomía física) así como los procesos mentales (ergonomía cognitiva) que forman parte del acto quirúrgico y la influencia de los mismos en los resultados. La existencia de guías ergonómicas a disposición de los cirujanos es ya un hecho¹, si bien, en el campo de la cirugía torácica, la literatura es escasa. La mayoría de los cirujanos torácicos desconocen estas guías y no las practican, por lo que sufren, en consecuencia, diversos grados de malestar físico o trastornos musculoesqueléticos derivados de cuestiones ergonómicas.

En una encuesta llevada a cabo entre cirujanos torácicos que ejercían en países europeos a finales del 2010, las principales molestias o trastornos musculoesqueléticos referidos fueron: dolor y rigidez en el cuello debido a giros o extensiones por posición o altura inadecuada de los monitores o de la mesa de quirófano, entumecimiento de los dedos y molestias en los hombros debidas a la manipulación de instrumentos, y fatiga muscular debida a posiciones estáticas. Más del 80% reflejaron diferentes grados de molestias o malestar, principalmente en cuello, hombros y espalda².

Cambios ergonómicos de la cirugía mínimamente invasiva

La globalización de la cirugía mínimamente invasiva ha supuesto una serie de retos importantes para el cirujano. Se han modificado los sistemas, aparatajes, instrumental y entorno quirúrgico, y los cirujanos han tenido que aprender “a operar de otra manera”. La cirugía torácica videoasistida o VATS comparte problemas ergonómicos comunes con la laparoscopia y otras técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.

Se han producido cambios perceptivos que han afectado principalmente a la vista y al tacto. Visualmente, se ha pasado de una visión directa, tridimensional y completa, a una visión a través de un monitor, bidimensional, con la pérdida del sentido de profundidad y de visión periférica, en un quirófano generalmente con luz disminuida. Además, el cirujano debe aprender a trabajar, en ocasiones, con un desacoplamiento entre el eje visual y el eje motor.

La pérdida del sentido del tacto ha eliminado el feedback táctil o sensorial que proporciona la cirugía abierta, en la que se aprende a ver no sólo con los ojos, sino también con las manos. El feedback sensorial que aportan los instrumentales de alta precisión sigue siendo infinitamente inferior a aquel que aportan los dedos desnudos.

El empleo de instrumental más largo genera áreas de trabajo más extensas que implican movimientos más amplios y extremos de las extremidades superiores y de las muñecas. Estos movimientos o gestos quirúrgicos deben ser precisos y exactos y deben realizarse visualmente, como ya se ha dicho, con la ayuda de una pantalla o monitor.

Estos cambios perceptivos implican cambios cognitivos y, en consecuencia, la cirugía mínimamente invasiva implica un mayor grado de concentración y más estrés o fatiga mental que la cirugía abierta³. La concentración y las destrezas requeridas, con una libertad de movimientos reducida, obliga a la adopción de posturas mucho más estáticas. Este estatismo es más incapacitante y dañino que las posturas dinámicas que pueden adoptarse en cirugía abierta, puesto que obliga a mantener los músculos y tendones contraídos y tensos durante largos periodos de tiempo.

Problemas ergonómicos específicos de la cirugía videotoracoscópica y su evolución

El abordaje videotoracoscópico presenta diversos problemas ergonómicos comunes a los de la laparoscopia y otras cirugías mínimamente invasivas, así como otros más específicos de la especialidad.

La cirugía torácica videoasistida se define como aquella cuyos accesos no producen separación ni distracción costal y se ejecuta mediante la visualización directa a través de un monitor. En los procedimientos videotoracoscópicos es preferible el uso de una óptica de 30 grados para una correcta visualización. La rigidez del tórax no permite a una cámara cero grados acceder a diversos ángulos, mientras que la de 30 grados ofrece una mejor panorámica. Además, el paciente generalmente va a estar en posición de decúbito lateral para los procedimientos de resección pulmonar, que son los más frecuentemente realizados y en los que nos vamos a centrar.

El número de puertas o accesos que se emplean es variable según la técnica a realizar y las preferencias del cirujano, pero la tendencia general ha sido a ir reduciendo cada vez más dicho número. Este aspecto es importante a nivel ergonómico, pues tanto la cantidad como la localización de los accesos puede modificar de forma importante la posición, la carga y los movimientos del cirujano.

Las aproximaciones más frecuentes en la actualidad para los procedimientos de resección pulmonar videoasistida son la triportal, biportal y monoportal. La biportal y monoportal presentan ergonomías diferentes a la triportal. A partir de ésta, los puertos accesorios que se añadan suelen ser empleados como puntos de tracción o por necesidad de introducción de más instrumental.

En la VATS triportal clásica, el campo de trabajo ideal se asemeja a la forma de un trapezoide, en la que los ojos del cirujano (toracoscopio) se sitúan frente a la lesión objetivo, y las puertas de trabajo con instrumental se colocan a los laterales, a derecha e izquierda, triangulando hacia el punto objetivo. El eje de visión es perpendicular al eje de las puertas y sigue habitualmente el eje longitudinal del paciente, aunque este eje de visión se traslada ligeramente a posterior o anterior según el cirujano se sitúe a la espalda o por delante del paciente, que está en posición de decúbito lateral. Con esto se intenta la máxima confluencia de instrumentos en el punto objetivo de trabajo.

Con este campo, el cirujano generalmente opera de lado, en oblicuo, y debe inclinarse sobre el paciente y rotar el cuerpo para poder manejar los instrumentos. Los trócares se insertan alejados de la óptica en ambos lados del tórax del paciente, forzando al cirujano a manejar el instrumental en una postura torpe, con los brazos muy separados. La posición rotada hace que el cuello deba girarse más para poder ver el monitor, y también que el peso del cuerpo suela trasladarse a una pierna. El resultado es una posición inestable, con fatiga y molestias a diversos niveles⁴:

• Pies y piernas: estatismo y carga del peso corporal en la pierna más próxima a la mesa de operaciones, que se verá aún más aumentada en caso de emplear instrumentos de electrocauterio con pedal.
• Espalda: sobrecarga en el músculo erector del tronco, aumentada por la rotación del cuerpo.
• Cuello: mayor giro al estar el cuerpo rotado para poder ver el monitor.
• Hombros, brazos y muñecas: los puertos de trabajo suelen estar distantes al de la óptica y la amplia área de trabajo generada por ello, así como el empleo de largos instrumentos provoca que hombro y brazo adopten posturas de abducción extrema durante largos periodos sobrecargando el trapecio. El codo se flexiona más, produciendo una mayor activación del bíceps, y en la muñeca se manifiesta en forma de movimientos extremos de supinación, flexoextensión y desviación ulnar.

El asistente suele colocarse frente al cirujano, lo que puede generar dos problemas añadidos: en primer lugar, interferir en su visión, haciendo que el cirujano deba girar o forzar más el cuello para “rodear” al asistente y ver bien el monitor, y, en segundo lugar, al llevar la óptica que se sitúa en medio de los dos puertos para instrumental, puede interferir en el trabajo del cirujano obligándole a abducir o separar más los brazos y elevar más los hombros con la consecuente sobrecarga y cansancio para los mismos.

Hansen et al.⁵ modificaron la estrategia de colocación de los trócares en la VATS triportal para eliminar estos problemas ergonómicos. La puerta de la óptica o toracoscopio se traslada a una posición anterior (línea axilar anterior), la puerta posterior se desplaza hacia abajo caudalmente, dejándose la puerta anterior de trabajo (minitoracotomía de asistencia) en el mismo sitio. Se preserva la morfología trapezoide del campo, pero trasladándolo a una posición anterior, ergonómicamente más cómoda. El cirujano no trabaja con el cuerpo rotado, sino en línea recta y mirando de forma directa al monitor, con un eje de visión más cómodo. El asistente puede situarse en frente o en su mismo lado, mejorando en este último caso la coordinación.

Con el paso del tiempo y la adquisición de experiencia se objetivó que, en muchas ocasiones, el puerto posterior no era necesario, desarrollándose la VATS biportal⁶. En este abordaje todo el instrumental va a través de una incisión de asistencia anterior, mientras que la óptica sigue más abajo, a nivel de línea axilar anterior. A nivel ergonómico, el cirujano y el asistente se sitúan en el mismo lado, a nivel anterior del paciente, con el monitor enfrente, en línea recta entre el cirujano, la cámara y el hilio pulmonar, a una altura que permita un moderado ángulo de visión hacia abajo para evitar extensiones dañinas del cuello. La dirección de trabajo es más natural. En el cirujano no se producirá la rotación del cuerpo ni el giro del cuello, lo que mejorará su postura corporal durante la cirugía, lo que supone una ventaja ergonómica de esta técnica sobre la triportal.

En el año 2011 se publicó por primera vez el empleo de la técnica uniportal para resecciones pulmonares mayores⁷. La VATS uniportal presenta una geometría específica⁸. El único acceso es a través de una incisión de 3-5 cm entre la línea axilar media y anterior a nivel del quinto espacio intercostal. La óptica y los instrumentos se introducen por esa incisión única 90 grados a través de un plano sagital, permitiendo que los instrumentos se dirijan a la lesión objetivo desde una perspectiva vertical y caudocraneal que favorece la percepción de profundidad. Esta aproximación es bastante similar a la que el cirujano realiza en cirugía abierta, pues los ojos y las manos del cirujano trabajan en el mismo plano, es decir, un abordaje coaxial.

El problema de conseguir dirigirse al área objetivo de trabajo desde distintas direcciones sin añadir más incisiones o puertos de trabajo se solventa con el uso de instrumentos curvados o articulados. La articulación o curvatura permite la manipulación de los tejidos con simples movimientos de rotación de eje y giros de la punta. Los instrumentos introducidos en paralelo a la óptica imitan los gestos quirúrgicos que se realizan en cirugía abierta.Ergonómicamente, la posición del cirujano y el asistente es similar a la VATS biportal, con la diferencia de que el asistente trabaja por la misma puerta de trabajo que el cirujano. El asistente tiene la función de controlar por completo la cámara, asegurando la calidad de imagen. Se recomienda sostenerla con una sola mano. Si es necesario, para disminuir la fatiga, puede fijarse en la parte superior de la incisión con un aro de silicona. Para reducir la posibilidad del choque de instrumentos y entre los brazos del asistente y el cirujano, el asistente puede variar su posición en función del área sobre la que se va a trabajar. Así, si se trabaja en la parte media o superior de la caja torácica, el asistente se ubicará en la región caudal del paciente. Y si se trabaja en zonas inferiores se ubicará en la zona craneal en un altillo, posicionando los brazos a un nivel más alto que el cirujano⁹. Su coordinación con el cirujano es clave, por lo que deberá estar familiarizado con la anatomía y los procedimientos quirúrgicos, adaptándose a las diversas condiciones así como a las intenciones y acciones del cirujano.

El ergon trial, publicado en 2014, realizó una evaluación ergonómica comparando el acceso triportal y uniportal en cirugías de resección pulmonar no anatómicas¹⁰. Sus resultados mostraron que, a nivel físico, el acceso uniportal reducía significativamente la rotación axial de la cabeza y el tronco y la extensión del cuello, produciendo en el cirujano una postura corporal más neutra, en posición recta frente al monitor. Sin embargo, a nivel cognitivo, este acceso resultaba mentalmente más frustrante y estresante. En resumen, el acceso triportal requiere una mayor exigencia física, con mayor incomodidad y sobrecarga, mientras que el uniportal requiere una mayor exigencia mental. Y mientras que la carga que supone el estrés mental generalmente disminuye con la experiencia, la tensión física permanece y se cobra su precio en la salud del cirujano, con consecuencias a largo plazo si no se toman las precauciones adecuadas.

El siguiente nivel en cirugía torácica mínimamente invasiva se ha producido con el abordaje subxifoideo, bien para cirugía pulmonar o para cirugía del mediastino. Los problemas ergonómicos derivados de la misma aún están por definir.

Problemas ergonómicos en la cirugía videoasistida del mediastino

Los abordajes al mediastino se realizan con el paciente en decúbito supino, eliminándose por tanto el factor de mayor altura que implica la posición en decúbito lateral. Las principales aproximaciones son, bien a través de un acceso triportal, monoportal o bien a través de un acceso subxifoideo.

En el abordaje triportal no surgen los problemas que se han detallado previamente para la cirugía pulmonar, dado que el cirujano y el asistente se sitúan a un lado del paciente, trabajando en perpendicular a su eje longitudinal, y el punto objetivo de trabajo se sitúa en concordancia con su eje visual. Se podrá variar la triangulación en función de donde se coloque la óptica según las necesidades. Trabajará en posición recta, frente al monitor, adecuando la altura del mismo y de la mesa para evitar abducciones extremas de los brazos así como extensiones del cuello.

Puntos clave

• La prevalencia de TME en cirujanos torácicos es elevada, pero hay escasez de estudios al respecto.
• Los escasos estudios sobre ergonomía en cirugía torácica se han centrado en la cirugía videoasistida o mínimamente invasiva.
• El abordaje videotoracoscópico presenta problemas ergonómicos comunes a los de la laparoscopia y otras cirugías mínimamente invasivas, así como otros específicos de la especialidad.
• El conocimiento de la geometría de las diferentes aproximaciones es importante para optimizar la ergonomía.
• Dentro de los diferentes abordajes, el biportal y uniportal tienen importantes ventajas ergonómicas sobre el triportal.
• Es importante incluir en la enseñanza quirúrgica no sólo las técnicas, sino también la ergonomía adecuada para prevenir las consecuencias en la salud del cirujano a largo plazo.

Bibliografía

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