Mejora de las condiciones ergonómicas de trabajo. Conclusiones

En este último capítulo vamos a intentar resumir cual sería el puesto de trabajo ideal para los profesionales que realizan una cirugía de mínimo acceso, tanto en el entorno del quirófano como de la consulta especializada.

La ergonomía quirúrgica es el estudio metodológico de las condiciones de adaptación de un lugar de trabajo (en este caso el quirófano), a las características físicas y psicológicas del trabajador (cirujano, anestesista, instrumentista, etc.), y se basa en conocimientos de anatomía, fisiología, psicología e ingeniería. La adaptación del ambiente quirúrgico puede mejorar la eficiencia de las actividades realizadas en el quirófano y, además, prevenir o aliviar el dolor crónico asociado a muchos de estos procedimientos, como hemos visto a lo largo del libro. Debe hacerse todo lo posible por mejorar la situación laboral y, al mismo tiempo, aumentar los estándares médicos, básicamente porque la importancia de la seguridad del paciente en la cirugía es primordial.

Algunos factores clave que ya se han comentado en distintos capítulos son: el diseño del instrumental quirúrgico, la colocación de los monitores, los pedales, la altura de la mesa de quirófano, el área quirúrgica a intervenir o la naturaleza estática del procedimiento. Como veremos a continuación, muchos de estos aspectos distan de estar resueltos y existe un margen muy amplio para la innovación y el desarrollo de soluciones imaginativas a los problemas que plantean.

Sin embargo, si entendemos que la ergonomía busca cómo adaptar el puesto de trabajo y las condiciones del mismo a la persona, analizando los sistemas ambientales y las capacidades de las personas, son muchos más los aspectos que intervienen.

Hay que diseñar el puesto de trabajo teniendo en cuenta al trabajador y la tarea que va a realizar, a fin de que ésta se realice cómodamente y de forma eficiente. El diseño de los puestos de trabajo debe comprender todos los elementos que integran el sistema de trabajo, incluyendo los aspectos relativos al medioambiente físico y a la organización del trabajo.

El diseño de un nuevo puesto de trabajo, o el rediseño de uno ya existente, implica un procedimiento complejo. La intervención de los ergónomos no debería darse después de que se hayan tomado las decisiones importantes (al final del proceso), sino antes, para tratar de resolver los problemas de diseño. La ergonomía debe estar presente desde el comienzo del proceso de diseño e intervenir en todas sus etapas. Se recomienda una estrecha colaboración entre diseñador, ingeniero y ergónomo. El número creciente de dispositivos ha aumentado considerablemente la interacción entre los humanos y la tecnología; si no se facilitan estas interacciones o son innecesarias, el ritmo del trabajo se ve afectado, a menudo en detrimento del paciente.

En los capítulos anteriores hemos constatado que los profesionales sanitarios que trabajan en quirófano o en consulta se adaptan a espacios diseñados por un sector distinto al de los ergónomos, y en el que priman muchas veces las restricciones presupuestarias, lo que ocasiona que los profesionales sufran trastornos musculoesqueléticos de forma importante, y en ocasiones lesiones severas. No obstante, el quirófano es uno de los lugares de trabajo más costosos del hospital, y su optimización debería tener prioridad incluso en un contexto de austeridad financiera. A pesar de ello, no se evalúan los procesos que se realizan en estos entornos, ni se mide la salud del profesional ni se enseña a desarrollar tareas en condiciones ideales de trabajo para evitar los TME.

Con ello en mente, abordamos las características de entorno, equipamiento, confort ambiental, etc., que debería presentar el quirófano y los retos presentes y futuros para alcanzar este objetivo.

El entorno

1. Continente (iluminación, suelos, tamaño, cámaras de grabación del entorno, temperatura ambiental, etc.).
   
   En una encuesta en que se evaluaban las condiciones de trabajo en quirófano, remitida a cirujanos (generales, vasculares, cardiotorácicos, pediátricos, traumatólogos y plásticos) que trabajaban en Alemania, el 97% de los encuestados disponía de aire acondicionado en quirófano, si bien refirieron que el ambiente era muy seco (22%), demasiado caluroso (25%) o, por el contrario, muy frío (18%). Tan sólo el 31% encontraba la temperatura de quirófano agradable¹.
   
   Respecto a la iluminación del quirófano, los problemas derivan fundamentalmente de una iluminación insuficiente del campo operatorio. El 71% de los cirujanos presentan dificultades en el manejo de las lámparas de quirófano, bien porque chocan entre sí (78%), se enganchan (63%), no es posible ajustarlas con una mano (36%) o, a pesar de todo, no proporcionan una correcta iluminación del campo quirúrgico. Por otro lado, no es desdeñable tampoco el riesgo de golpearse la cabeza con las lámparas de quirófano y de sufrir contusiones, laceraciones e incluso la pérdida de consciencia, según se refirió frecuentemente en la citada encuesta.
   
   Otro elemento que entraña un riesgo para los profesionales del quirófano son los numerosos cables y tubos que reposan sobre el suelo o cuelgan de la pared o de las torres entre los equipos y el paciente. La mayoría de los cirujanos (79%) refiere haber tenido que esquivar o pasar por encima de estos cables durante una intervención quirúrgica.
   
   Por último, el 84% de los cirujanos expresaron su deseo de que el quirófano conta ra con ventanas con vistas al exterior.
2. Contenido (monitores, mesa, pedales, etc.).
   
   Colocación de los monitores: tradicionalmente, los monitores iban integrados en torres móviles que no permitían ajustar la altura de los mismos, a pesar de la gran variabilidad en altura de los cirujanos. Ello, como se ha visto en diversos estudios, ocasiona dolor cervical y espondilosis. Además de sustituir estos monitores fijos por otros ajustables en altura, debe disponerse de varios monitores orientados a los distintos cirujanos cuando son varios cirujanos los que intervienen en un mismo procedimiento. Además, cuando se emplean con frecuencia estos monitores en el ámbito de consulta para la realización de diversas exploraciones y pequeños procedimientos, debería atenderse a las mismas consideraciones ergonómicas.
   
   Altura de la mesa de quirófano: la altura óptima es aquella que permite adoptar una posición lo más neutra posible, tanto de la columna como de los brazos. Las nuevas mesas quirúrgicas pueden descender hasta 66-68 cm del suelo. Sin embargo, incluso esta altura puede no ser la adecuada en el caso de cirujanos bajitos, pacientes obesos o cuando la postura más adecuada para un determinado procedimiento (como puede ser la posición antiTrendelenburg usada por ejemplo en cirugía endoscópica nasosinusal) eleva el campo operatorio. En estos casos se aconseja usar elevadores, lo cual plantea dificultades o problemas cuando es necesario usar distintos pedales que deberían acomodarse en la plataforma. Un 49% de los cirujanos refiere haber perdido el contacto con los pedales al caer estos del soporte de pie, o incluso haber estado a punto de resbalarse. Los pacientes obesos representan un reto no sólo desde el punto de vista médico o quirúrgico, sino también desde el punto de vista ergonómico. A pesar de una colocación óptima del paciente, el cirujano a menudo necesita inclinarse sobre el mismo, lo que aumenta la carga en la extremidad superior y la tensión en la columna lumbar.
   
   Finalmente, un 25% de los cirujanos encuentran la mesa muy ancha o muy estrecha para determinadas intervenciones.
   
   Pedales: se emplean diversos pedales para controlar la irrigación de los endoscopios, motores, microdebridadores, diatermia, etc. Los pedales se encuentran a menudo fuera del campo de visión del cirujano, quien debe localizarlos a tacto mientras trata de mantener una posición estática y un adecuado control del instrumental y del campo quirúrgico; o, por el contrario, mantiene el pie semiapoyado sobre los pedales, lo que implica adoptar una postura estática desfavorable durante largos periodos de tiempo.
   
   El empleo de múltiples pedales fuera del campo de visión del cirujano puede ser también frustrante o incluso problemático si se acciona inadvertidamente el pedal equivocado. Así, el 91% de los cirujanos perdía el contacto con el pedal en algún momento de la cirugía, el 36% mantenía la misma postura para evitar perder el contacto, el 20% miraba con frecuencia hacia abajo para localizarlo y, en general, el 90% refería estar a disgusto con esta situación. La mayoría de los cirujanos prefieren emplear interruptores de mano que interruptores de pie o pedales.
   
   Instrumental: el cirujano realiza movimientos repetitivos con las manos, ejercien do en ocasiones una fuerza excesiva con los dedos o con la muñeca, en posiciones forzadas, por lo que las características del instrumental son muy importantes. Sin embargo, éste no siempre satisface estas necesidades ergonómicas. Por un lado, se fabrica en serie y no atendiendo a las características individuales del cirujano (tamaño de la mano, longitud de los dedos, fuerza, etc.); por otra parte, el instrumental a menudo cumple múltiples funciones con el fin de maximizar el número de maniobras quirúrgicas realizadas antes de abandonar el campo quirúrgico, lo que implica que éste no sea siempre el más adecuado o eficiente, y el cirujano se resienta.
   
   Según van Veelen et al., el mango de instrumental ideal debe reunir las siguientes características: la fuerza es ejercida por la musculatura flexora, y no tanto por la musculatura extensora, más débil; distribuye la fuerza por una amplia área, evitando la neuroapraxia por presión; permite que la acción del pulgar sea tan importante como la del dedo índice o corazón para evitar la aparición del dedo en gatillo, y se adapta a los distintos tamaños de mano del cirujano².
   
   Los instrumentos quirúrgicos deberían poder agarrarse con la mano parcialmente abierta entre la eminencia tenar y el cuarto y quinto dedos, que es la posición de reposo de la mano. En general, se considera una posición ergonómica favorable aquella en la que la muñeca presenta <15º de flexión, extensión o desviación. Existen muchos tipos de mango de instrumental y, si bien el desempeño de la tarea es similar con todos ellos, no así la actividad muscular ejercida y medida mediante EMG. De este modo, los mangos con anillas requieren más fuerza ejercida con la musculatura extensora y flexores de los dedos (grupos musculares más débiles) que los mangos con agarre tipo pinza o pistola.
   
   Por otro lado, se ha comprobado que mantener la orientación vertical en diversos procedimientos endoscópicos complejos, además de ser más eficiente, limita los movimientos rotacionales de la muñeca, asociados a un mayor esfuerzo muscular.
   
   Un análisis de todos los factores y las variables que intervienen en el empleo del instrumental quirúrgico deben repercutir en la mejora de su diseño y de su comodidad de uso, disminuyendo el riesgo de lesiones.
3. Distribución del quirófano: el diseño y la disposición de un quirófano tradicional sitúa a los equipos y trabajadores en un espacio predefinido. Esta distribución puede no ser adecuada en muchos procedimientos de cirugía mínimamente invasiva, y puede ser la causa potencial de TME. En consecuencia, se propone un quirófano ergonómico, construido alrededor del cirujano y de sus instrumentos.

El profesional (cirujano, enfermera, etc.)

1. Posiciones ideales: las posiciones ideales se han discutido en los capítulos correspondientes a las distintas especialidades medicoquirúrgicas y remitimos a los mismos para su lectura.
2. Postura estática: los cirujanos suelen mantener una posición bastante estática du rante los momentos de máxima concentración. Esto puede generar fatiga muscular y contribuir a desarrollar TME. Se aconseja realizar pequeños descansos o estiramientos de forma intermitente para aliviar dicha tensión o fatiga, así como realizar cambios de postura durante los procedimientos quirúrgicos. La utilización de alfombrillas quirúrgicas, reposapiés o distintos sistemas de soporte para los cirujanos ha demostrado disminuir la fatiga muscular asociada al control postural. Así, por ejemplo, los reposabrazos disminuyen la actividad de los músculos del cuello, hombro y región lumbar, aumentando la resistencia durante los procedimientos. Albayrak et al. idearon un sistema de soporte ergonómico del cuerpo que permitía un apoyo torácico compatible tanto con la cirugía abierta como con procedimientos microquirúrgicos, y que lograba reducir la tensión tanto en la espalda como en las extremidades inferiores³.
3. Medidas para disminuir el estrés y la carga cognitiva.
   
   La mayoría de cirujanos considera que los sistemas de control de los dispositivos no son suficientemente claros ni autoexplicativos, ni pueden ser manejados de forma intuitiva en todas las situaciones. A ello se añade la presencia de símbolos incomprensibles, relaciones poco claras entre los botones y sus funciones, menús demasiado complejos o incluso dificultades para conectar las clavijas con sus enchufes. La mayoría de los cirujanos interrogados en una encuesta refirieron no sentirse suficientemente entrenados para la manipulación de los equipos de electromedicina¹.

El ambiente

¿Cómo definimos un buen ambiente de trabajo? Existe un vínculo entre la confianza y la productividad. Desde el punto de vista del trabajador, un buen ambiente de trabajo es el conjunto de condiciones que contribuyen a su satisfacción respecto a su empleo. Para una empresa, es el conjunto de condiciones que hacen que los trabajadores sean más productivos. A ello contribuyen:

1. Equipos lo más estables posible que realicen procedimientos de forma constante y no esporádica. Ello permite que la comunicación en el ambiente de trabajo esté asociada a las condiciones que se viven dentro del entorno laboral. El ambiente de trabajo se compone de todas las circunstancias que inciden en la actividad realizada. Lo habitual es vincular el ambiente de trabajo a las relaciones humanas: si un trabajador se lleva bien con sus superiores y compañeros, se dirá que se desempeña en un buen ambiente de trabajo, donde las discusiones y los conflictos relacionales no son frecuentes. En cambio, si el trabajador discute y se enfrenta al resto del entorno, el ambiente de trabajo será más difícil. Se construye así el “entorno ideal”. El déficit de comunicación en el terreno laboral de forma mantenida causa vacío, insatisfacción, apatía y desencanto, aspectos que pueden llegar a abarcar aspectos personales y, por supuesto, incidir en el terreno profesional.
2. Posibilidad de ascenso. Motivación laboral. Las personas necesitan sentirse apreciadas y valoradas, y que sus esfuerzos sean suficientemente reconocidos. Es importante que los puestos de trabajo se perciban como espacios seguros y agradables, que les sirvan no sólo como medio de vida, sin también como una forma de cumplir sus metas personales y lograr un desarrollo personal enriquecedor y continuado.
   
   A su vez, las empresas y sociedades necesitan contar con un equipo humano proactivo, comprometido e identificado con la organización, que garantice un alto grado de rendimiento y productividad, así como una calidad de trabajo excelente y con vocación de mejoría constante.
   
   Es imposible alcanzar estos ambiciosos objetivos si los trabajadores no están suficientemente motivados, a pesar de que existe una serie de herramientas, recursos y técnicas para lograrlo. La empresa debe hacer al trabajador un reconocimiento explícito de su labor dentro de ella. El trabajador debe buscar la situación ideal dentro de la empresa y tener asignadas responsabilidades claras. La empresa debe proveer la salud laboral y la prevención de riesgos del trabajador, así como promover la participación del trabajador.
3. Horarios adecuados y no excesivos o en un régimen de cambios constantes, que nos permita compatibilizar trabajo y familia. Nuestro entorno laboral debería llevar consigo, dentro de lo posible, la flexibilización de las jornadas, contar con guarderías en el lugar de trabajo, etc.
   
   Como vemos hoy en nuestro país, en nuestro entorno, estas condiciones de ambiente no son fáciles de conseguir. Cada día se ponen más medios para que así sea, pero todavía estamos lejos de conseguir un ambiente ideal de trabajo.

Seguimiento

Por otro lado, deberíamos evaluar de forma constante al profesional que trabaja en este entorno mediante encuestas tales como el Cuestionario Nórdico Estandarizado, observarle de forma metodológica con valoraciones como el método RULA o REBA o mediante tecnologías que realicen la captura de movimientos o que midan la fatiga muscular (termografía) a fin de saber en todo momento si ese profesional que trabaja en un entorno ideal, con un equipamiento tecnológico correcto (instrumental, mesas...) está adaptándose al puesto de trabajo y ejecutando las medidas preventivas que hemos diseñado para esa tarea y para ese puesto (ejercicio físico diario, descansos oportunos, etc.).

A su vez, el Comité de Seguridad y Salud debería ser consciente de los problemas que está generando ese trabajo, asistir a los profesionales que presentan TME y, sobre todo, velar por que las medidas preventivas se cumplan ejecutando un plan de formación y siendo una consultoría de prevención técnica.

Investigación

Las investigaciones en ergonomía quirúrgica se dirigen a una población muy amplia de profesionales que trabajan en el ámbito quirúrgico y su reto futuro es determinar las causas exactas, así como la fisiopatología del dolor y las molestias asociadas a los procedimientos quirúrgicos; el desarrollo de nuevos diseños, instrumentos, equipos y dispositivos que minimicen la adopción de posturas forzadas y disminuyan las cargas soportadas por las distintas articulaciones, así como el desarrollo y análisis de programas específicos de ejercicios que prevengan o alivien los TME que sufren estos profesionales. En este sentido, cabe destacar iniciativas muy valiosas como el Experimental-OR and Ergonomics del Hospital Universitario de Tuebingen, Alemania, un laboratorio que aglutina expertos de diversas disciplinas (especialidades quirúrgicas, ingenieros, técnicos, empresas de tecnología médica, arquitectos y profesionales de otros institutos de investigación) y en el que se pueden desarrollar distintos proyectos relacionados con la ergonomía, analizando la seguridad y eficiencia de diversos procesos quirúrgicos en un quirófano construido en una antigua nave industrial.

Finalmente, la clave para mejorar la ergonomía quirúrgica no reside únicamente en la mejora de las técnicas o del diseño, sino también en el relativamente descuidado aspecto de la formación. A medida que los procedimientos largos de cirugía mínimamente invasiva sean cada vez más frecuentes, el riesgo potencial de lesiones y de T ME en los cirujanos será cada vez mayor, y más acuciante la necesidad de impulsar y potenciar la formación y el entrenamiento en ergonomía quirúrgica e incorporar estos conocimientos a la práctica real y cotidiana.

Puntos clave

• El puesto de trabajo ideal comprende aspectos del entorno, de los propios profesionales quirúrgicos y del ambiente de trabajo.
• El seguimiento continuo de los profesionales puede ayudar a detectar y corregir problemas de ergonomía que ponen en riesgo su salud y la seguridad del paciente.
• La investigación en ergonomía quirúrgica, así como la implicación de la administración y de la industria es fundamental para buscar soluciones imaginativas y viables a los retos que esta plantea.
• Por último, es fundamental impulsar y promover la formación y el entrenamiento en ergonomía quirúrgica.

Bibliografía

1. Matern U. Koneczy S. Safety, hazards and ergonomics in the operating room. Sur Endosc 2007; 21: 1965-9.
2. Van Veelen MA, Meijer DW, Goossens RHM, and Snijders CJ. New ergonomic design criteria for handles of laparoscopic dissection forceps. J Lap Adv Surg Tech 2001; 11:17-26.
3. Albayrak A, van Veelen MA, Prins JF, Snijders CJ, de Ridder H, Kazemier G. A newly designed ergonomic body support for surgeons. Surg Endosc 2007; 21:1835-40.