Los trastornos musculoesqueléticos relacionados con la práctica quirúrgica y las estructuras afectadas más comunes

Introducción

Los trastornos musculoesqueléticos (TME) son muy frecuentes en la población general y uno de los principales motivos de consulta en atención primaria. Según el estudio NHANES realizado en Estados Unidos de América sobre dolor crónico (dolor de 3 meses de duración o más), predominan en espalda (10,1%), pierna/pie (7,1%) y brazo/mano (4,1%); asimismo, la mayoría de pacientes informa de más de un tipo de dolor, siendo mucho más frecuente en personas de mayor edad.¹

En un amplio estudio realizado en nuestro país, el dolor de espalda (cervical y lumbar), referido por el 21,5% de los encuestados, y el dolor en los miembros inferiores, con el 22,7%, fueron los más referidos entre aquellas personas que sufrieron dolor en el día o la semana previa a la entrevista. En personas mayores de 65 años, la frecuencia de dolor aumenta al 42,6%. Se calcula que el 23,4% de la población general española sufre dolor crónico (dolor de tres o más meses de duración).²

Estas cifras suelen ser más altas entre el personal sanitario, dadas las características propias de nuestro trabajo en cuanto a carga laboral, horarios y estrés psicológico. Según la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo, el 81,9% del personal sanitario refiere molestias de origen musculoesquelético, siendo el dolor en la zona baja de la espalda el más frecuente, con un 52,2%, seguido del dolor en nuca/cuello, con un 43,3% (zona alta de la espalda: 31,4%; hombro: 18,7%; brazo/antebrazo: 12,3% y piernas: 9,7%). Estas cifras se entienden si consideramos las exigencias físicas del puesto de trabajo, como repetir los mismos movimientos de manos o brazos (el 54,3% del personal sanitario encuestado), adoptar posturas dolorosas o fatigantes (50,3%), levantar o mover personas (43,9%) o estar de pie parado (31,7%).³ Estas posiciones, posturas y cargas laborales llevan a una sobrecarga y a la fatiga de nuestro sistema musculoesquelético, lo que genera diferentes patologías. Si atendemos a las exigencias físicas que generan esta sobrecarga y fatiga, todas o casi todas son realizadas por cirujanos e instrumentistas.

Se calcula que la prevalencia de trastornos musculoesqueléticos entre los cirujanos es del 74% (95% CI de 65 a 83), siendo más prevalentes entre aquellos que realizan cirugía laparoscópica que entre aquellos que realizan cirugía abierta o robótica.⁴ Esta prevalencia entre los cirujanos tiene una especial relevancia por las consecuencias que genera; entre el 6,7% y el 17% de los cirujanos disminuye su carga de trabajo quirúrgico por problemas físicos, entre el 25% y 30% tiene en cuenta sus molestias a la hora de elegir la aproximación quirúrgica4, y el 12% de aquellos cirujanos que relacionan su TME con su actividad precisan de una excedencia, modificaciones o restricciones en su actividad o bien optar por la prejubilación.⁵

Las regiones anatómicas que más afectan a los cirujanos son: la región cervical en un 53%, la región lumbar en un 51%, los hombros en un 51% y las manos en el 33%.⁴

En este capítulo haremos un resumen de la o las patologías más prevalentes en cada región anatómica, y en capítulos posteriores explicaremos su prevención y tratamiento conservador.

Cervicalgia-braquialgia

La región cervical es la zona más habitualmente afectada entre los cirujanos (un 53%4). El mecanismo de producción más habitual en relación con el trabajo en el quirófano se debe a una contractura por el uso repetitivo de los músculos o posturas forzadas del cuello mantenidas en el tiempo. Pensemos por ejemplo en las posturas mantenidas en flexión en cirugías abiertas o robóticas y en las posturas en extensión en laparoscopia para poder visualizar la intervención en la pantalla. Con el tiempo, y si no se resuelve el proceso o no se mejora la postura, se producen nódulos fibrosos que restringen la movilidad de la zona, generando una impotencia funcional.⁶

La historia natural de la cervicalgia suele ser benigna, pero entre un 30% y 40% de los pacientes desarrollan un cuadro crónico.⁷

Los pacientes refieren un dolor cervical muchas veces irradiado a los hombros y, en ocasiones, asocian cefalea y/o inestabilidad o mareo. Cuando la cervicalgia se acompaña de dolor de distribución por un nervio (un dermatoma) de uno o de los dos miembros superiores, hablamos de radiculopatía o cervicobraquialgia, que suele ser un dolor neuropático, con parestesias o hiperestesia.⁸

Existen múltiples causas del dolor, distintas a la descrita previamente, como la artrosis, el síndrome facetario o el síndrome discogénico, que suelen tener un carácter benigno. Por el contrario, la artritis reumática, un infarto de miocardio, una disección arterial o un tumor en la zona pueden producir también un dolor cervical. Por ello, nuestra exploración y pruebas de imagen van orientadas a descartar este tipo de lesiones, buscando signos o síntomas de alarma (red flags).⁷,⁸ Debemos saber si se ha producido un traumatismo importante o si el paciente sufre osteoporosis (fractura-luxación cervical) si refiere antecedentes de artritis reumatoide (luxación atloaxoidea), fiebre, inmunosupresión (infecciones), síndrome constitucional (tumores), alteraciones neurológicas en miembros superiores (mielopatía o radiculopatía), sensación de desgarro en cara lateral cervical (disección arterial) o dolor torácico asociado o sudoración profusa (infarto cardiaco).⁸

Además, debemos tener en cuenta factores psicosociales de mal pronóstico o yellow flags como una mala calidad de vida, una vida sedentaria, una actitud negativa ante la enfermedad, problemas socioeconómicos o el hecho de estar pendientes de una reclamación por indemnización. Estos factores complican y reducen las probabilidades de recuperación.⁸ Las pruebas de imagen no están indicadas en la cervicalgia aguda inespecífica ni en la cervicobraquialgia aguda cuyos síntomas sean estables. Se aconseja radiografía si se sospecha una fractura o se detecta un dolor cervical crónico que no mejora con un tratamiento conservador. Debemos solicitar RMN si encontramos signos o síntomas de alarma. El TAC nos ayuda a valorar mejor la patología ósea.⁷, ⁸

Lumbalgia-ciatalgia

El levantamiento y la manipulación de cargas, la realización de movimientos de fuerza y las posturas forzadas (inclinaciones, torsiones, posturas estáticas, etc.) aumentan el riesgo de parecer dolor en la parte inferior de la espalda.⁹ En el quirófano es común realizar estos movimientos y mantener posturas forzadas continuamente. Asimismo, los factores psicosociales y de organización del trabajo se relacionan con el dolor lumbar, como un escaso apoyo social, una escasa satisfacción laboral, una organización deficiente o un deficiente contenido del trabajo.⁹

Todos estos factores ayudan a comprender que algo más de la mitad de los cirujanos refieran dolor lumbar (51%).⁴

En el 85% de los casos el origen de la lumbalgia es inespecífico, sin que se pueda atribuir este origen a una casusa específica. De hecho, no hay evidencias de que conocer la causa específica anatómica del dolor lumbar mejore los resultados.¹⁰

El dolor lumbar inespecífico se define como el dolor localizado entre la parte inferior de las costillas y la parte inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física; suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y pude asociarse a dolor referido o irradiado. El pronóstico suele ser bueno, ya que el 70% de las lumbalgias agudas se resuelven antes de un mes.11 Dicho esto, un tercio de los pacientes afirman continuar con dolor lumbar un año después del ataque agudo.¹²

Cuando el dolor lumbar se acompaña de dolor irradiado por el miembro inferior, con parestesias y en ocasiones con debilidad, se denomina lumbociatalgia o radiculopatía, generalmente debido a la compresión de una raíz nerviosa.¹²

En primer lugar debemos descartar una patología grave (fracturas, tumores, infecciones, aneurisma de aorta, síndrome de cauda equina, enfermedades inflamatorias…) que origine el dolor lumbar y, para ello, como en la cervicalgia, debemos descartar signos y síntomas de alarma, red flags. El inicio del dolor antes de los 20 años y después de los 55 años, los antecedentes de neoplasia, el síndrome constitucional, la no mejoría con tratamientos habituales, el dolor en reposo, la fiebre, la inmunodepresión, un traumatismo previo, la osteoporosis, la toma de corticoides, la retención urinaria, la anestesia en silla de montar, la rigidez matutina de más de una hora o la mejora con la actividad, entre otros, son síntomas y signos que nos deben alertar de una patología grave.¹¹

No está recomendado realizar pruebas de imagen en las lumbalgias inespecíficas, ya que no mejoran la clínica ni tampoco el tiempo de recuperación, la incapacidad, ni las visitas al médico; lo único que mejora es la satisfacción del paciente.¹³

Se ha comprobado que la radiografía lumbar no ayuda al diagnóstico de la lumbalgia inespecífica: cerca de un 43% de la población asintomática padece lesiones degenerativas (entre los 65 y 75 años el porcentaje sube al 84%), y un 35% de las personas con lumbalgia presenta una radiografía normal.¹³

En cuanto a la RMN y el TAC podemos decir lo mismo, la prevalencia de protusión discal, la degeneración discal y la estenosis de canal lumbar en personas asintomáticas está en torno al 30% (entre los 60 y 80 años sube al 93%).¹³

En caso de detectar signos de alarma, la RMN es la prueba que mejor nos permite ver las distintas estructuras de la columna¹⁰; en caso de lesión ósea, en cambio, el TAC es de gran ayuda.

Dolor de hombro/brazo: síndrome subacromial, tendinopatía manguito rotador del hombro

El síndrome de atrapamiento subacromial se define como aquellos problemas del hombro, no traumáticos, generalmente unilaterales, que causan un dolor localizado alrededor del acromion y que, a menudo, empeoran durante o tras el levantamiento del brazo. Dentro de este síndrome se engloban diferentes diagnósticos como bursitis, tendinosis calcificante, tendinopatía del supraespinoso, rotura parcial del manguito rotador, tendinopatía bicipital o desgaste del manguito rotador.¹⁴

Existe una relación causal entre la tendinitis del hombro o el dolor inespecífico del hombro y las posturas adoptadas o mantenidas con la flexión o abducción del hombro por encima de 60º. Si estas posturas se mantienen con la mano por encima de la cabeza, la relación causal es más fuerte.¹⁵ También encontramos una relación entre el síndrome de atrapamiento subacromial con movimientos repetitivos del hombro o la mano/muñeca durante el trabajo, la exposición a vibraciones importantes o prolongadas y una alta carga psicosocial en el trabajo.¹⁴

Estas posturas, movimientos repetitivos e incluso la exposición a vibraciones (por ej. en traumatología) son sufridas por el cirujano en el quirófano. Además de todo ello, el cirujano se enfrenta continuamente a una alta carga psicosocial en su trabajo, no solo en quirófano, sino también en consultas y urgencias. El 51% de los cirujanos refiere dolor en el hombro.⁴

En primer lugar debemos descartar una patología maligna o grave. Si existen antecedentes de cáncer, pérdida de peso o la aparición de una deformidad o masa, sospechemos de una tumoración; si objetivamos enrojecimiento, fiebre o malestar general, sospechemos una infección; si el paciente ha sufrido un traumatismo, una crisis epiléptica, electrocución y deformidad con limitación para la movilidad en el hombro, sospechemos una luxación glenohumeral; si refiere déficit sensitivo y/o motor, podemos estar ante una lesión neurológica.¹⁶

El diagnóstico del síndrome de atrapamiento subacromial es clínico, sobre todo la anamnesis. Los pacientes suelen referir un dolor en la cara lateral del hombro, irradiado muchas veces hacia la región cervical y escapular que empeora con el descanso nocturno y con los movimientos del hombro con la mano por encima de la cabeza. Existen múltiples maniobras para la exploración del hombro. Con el fin de determinar el síndrome de atrapamiento subacromial debe usarse la combinación del test de Hawkins-Kennedy, el test del arco doloroso y el test de fuerza del infraespinoso. Para el desgarro del manguito rotador usaremos el test de drop-arm y el test de fuerza del supraespinoso e infraespinoso.¹⁴

En caso de que no haya mejoría con el tratamiento conservador, la ecografía será la prueba de imagen de elección para valorar el hombro. Ésta se puede combinar con la radiografía para determinar la presencia o no de depósitos cálcicos, artrosis o alteraciones óseas. Debe recurrirse a la RMN en pacientes que sean candidatos a la reparación quirúrgica de un desgarro del manguito para evaluar la retracción y la atrofia-infiltración grasa del músculo.¹⁴

Dolor en codo/antebrazo: epicondilitis, epitrocleitis

Como veíamos al inicio de este capítulo, el dolor de brazo/antebrazo afecta al 12,3% de los trabajadores sanitarios. Las patologías más frecuentes en esta zona son la epicondilitis y la epitrocleitis.

En la epicondilitis el dolor se localiza en la inserción de los músculos epicondileos (flexores dorsales de muñeca, sobre todo el segundo radial) y se puede irradiar hacia la estiloides radial. En la epitrocleitis, el dolor lo encontramos en la inserción de los músculos flexores palmares de muñeca y mano (palmar mayor, menor, flexor común superficial y profundo de dedos, pronador redondo y cubital anterior) junto a la epitróclea.¹⁷

La epicondilitis se relaciona con movimientos forzados o repetidos ocasionados por una extensión forzada de codo y/o muñeca, junto con una supinación del antebrazo.¹⁸ Por el contrario, la epitrocleitis se relaciona con movimientos repetitivos y forzados de pronación del antebrazo.¹⁹

Estos movimientos repetitivos y/o forzados de pronosupinación del antebrazo son habituales en cualquier tipo de intervención quirúrgica, independientemente de si se trata de cirugía abierta, laparoscópica o robótica.

Con la supinación de antebrazo o flexión dorsal de muñeca-dedos resistida se reproduce o se intensifica el dolor de la epicondilitis, mientras que con la pronación o flexión palmar de muñeca-dedos resistida se reproduce o se intensifica el dolor de la epitrocleitis.¹⁷ Así podremos explorar estas patologías.

Como pruebas de imagen, la radiografía nos permite descartar fracturas de la zona, artrosis o calcificaciones tendinosas. En caso de no producirse ningún alivio con un tratamiento conservador, la ecografía es útil para la valoración de lesiones tendinosas y la RMN si las pruebas anteriores no son concluyentes.¹⁷

Dolor en muñeca/mano: enfermedad de quervain, síndrome del túnel carpiano, rizartrosis

El dolor en muñeca y manos es también frecuente entre los cirujanos; un 33% refiere dolor en esta zona.⁴

La enfermedad de Quervain se refiere a una tendinopatía de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar en la estiloides radial a su paso por el primer compartimento dorsal de la muñeca.²⁰ Se relaciona con la ejecución de pinzas de fuerza entre el pulgar y el índice, por la flexoextensión reiterada de la articulación trapeciometacarpiana (uso de instrumental similar a tijeras) o de la articulación radiocarpiana por maniobras repetitivas de la muñeca en desviación radial-cubital (por ej. martillear).²¹

El paciente suele referir un dolor mal localizado en el borde radial de la muñeca o de la mano. Con frecuencia suele darse una hinchazón local sobre la apófisis estiloides. La presión sobre esa zona despierta dolor. La maniobra de Finkelstein, de inclinación cubital de la muñeca con el pulgar en flexión completa, intensifica el dolor.²¹

El diagnóstico es clínico y la necesidad de pruebas de imagen es excepcional. En tal caso, la ecografía nos permite visualizar los tendones y el compartimento dorsal de la muñeca.

El síndrome del túnel del carpo se debe a la compresión del nervio mediano a su paso por debajo del ligamento transverso del carpo.

En el medio laboral se relaciona con movimientos repetidos de la mano y muñeca, tareas que requieren una fuerza importante de la mano afectada, los movimientos y posturas forzadas de mano en flexión y extensión, microtraumatismos (golpes) en la zona, la realización de movimientos de pinzas con los dedos de forma repetida, la exposición a vibraciones de manera continuada y repetida y una presión sobre la muñeca o la palma de manera frecuente y prolongada.²²

El síndrome del túnel del carpo se manifiesta de manera progresiva, inicialmente con alteraciones de la sensibilidad en el territorio inervado por el nervio mediano (del primer al tercer dedo de la mano). Suelen aparecer parestesias, dolor e hipoestesia en la palma de la mano y en el primer, segundo y tercer dedo. Al progresar la enfermedad aparece la pérdida de fuerza en la mano, con dificultad para realizar pinzas.²²

Podemos encontrar atrofia de la eminencia tenar, un signo que nos ayuda a llegar al diagnóstico²³. Generalmente, los síntomas aparecen o se intensifican durante el descanso nocturno y con esfuerzos laborales.

El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la suma de distintos test, como Phalen, Tinel o Flick. La electroneurografía es muy valiosa cuando el diagnóstico clínico no está claro o existen manifestaciones atípicas.²³

La rizartrosis es la artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que es la segunda articulación de la mano más frecuentemente afectada por la artrosis. La rizartrosis se relaciona con la laxitud y la debilidad de los ligamentos que rodean a esta articulación, lo cual origina una incongruencia entre el trapecio y la base del primer metacarpiano. Esta incongruencia y el aumento de la presión en la articulación nos lleva finalmente a la rizartrosis.²⁴

Esta patología suele producir dolor en la base del pulgar que, en ocasiones, irradia a la región tenar o a la articulación metacarpofalángica. Se suele agravar con algún movimiento típico del primer dedo como pellizcar, girar una llave, coser, escribir o abrir un frasco.²⁴

En la exploración física, el dolor en la base del primer dedo a la presión y algunos test de provocación nos llevan a su diagnóstico (el test de compresión axial-torsión o el test de Glickel).

La radiografía confirma el diagnóstico, apreciándose signos de artrosis en la articulación trapeciometacarpiana; la clasificación radiológica más usada para la rizartrosis es la de Eaton-Littler.²⁴

Puntos clave

• El 81,9% del personal sanitario refiere molestias de origen musculoesquelético, en el quirófano se dan posiciones, posturas y cargas laborales que fácilmente sobrecargan el aparato locomotor produciendo diferentes patologías, de las cuales hemos resumido las más frecuentes.
• También es importante recordar los distintos mecanismos de producción más habituales asociados a cada patología, con el fin de evitarlos o por lo menos corregirlos en lo posible en nuestro medio.
• A pesar de la frecuencia de patología musculoesquelética en personal sanitario, siempre debemos descartar patología más grave con una buena anamnesis, exploración física y, en algunos casos, pruebas complementarias.

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