Trastornos musculoesqueléticos en cirugía maxilofacial

Introducción

Según algunos estudios, y dentro del ámbito médico, los dentistas tienen la mayor probabilidad de presentar trastornos musculoesqueléticos (TME), siendo las especialidades quirúrgicas el segundo grupo más común en sufrirlas¹. El campo dental tiene una mayor prevalencia de quejas musculoesqueléticas en comparación con los profesionales no dentales. La cirugía oral y maxilofacial (COMF) se clasifica como una especialidad dental y quirúrgica, lo cual aumenta potencialmente el riesgo de TME.

Si no se pone en práctica una ergonomía adecuada, los especialistas en COMF pueden llegar a perder una considerable cantidad de tiempo y dinero en su trabajo diario, a consecuencia de esta condición dolorosa. En Estados Unidos, por ejemplo, un estudio indicó que, en conjunto, el 5,2% de los trabajadores perdieron de 5,2 a 5,5 horas de trabajo por semana debido al dolor musculoesquelético², unos números que podrían ser mucho más altos para las especialidades quirúrgicas y dentales. En los Estados Unidos, cada año se gastan cientos de miles de millones de dólares en el tratamiento del dolor crónico³. Y, más allá de esto, lo que podría ser tan importante como el aspecto económico es el efecto sobre la calidad de vida. Aquellas personas con síntomas de TME tienen un mayor riesgo de depresión, ansiedad y malestar general. Sin embargo, en comparación con la esfera mental, la esfera física tiene aún mayor efecto en la calidad de vida^4,5.

A medida que se ha ido reconociendo, cada vez más, el efecto perjudicial para la salud que tiene para los empleados de oficina el permanecer sentados durante todo el día, se han ido desarrollado modificaciones en la ergonomía, y se han empezado a utilizar elementos tales como los “escritorios de pie o activos”, que les permiten tanto ponerse de pie como sentarse a lo largo de su jornada^6,7. Históricamente, los cirujanos orales y maxilofaciales han realizado sus procedimientos quirúrgicos de pie; sin embargo, hay un número cada vez mayor de cirujanos que trabajan sentados. Existen estudios recientes, como el de Taylor et al., que examinan las preferencias posturales de los cirujanos orales y maxilofaciales durante sus procedimientos más comunes, así como el porqué de la elección de esa postura específica⁸. La mayoría de los encuestados (84%) realizaba sus procedimientos de pie, y los que así lo hacían lo justificaban por su visibilidad; aquellos que se sentaban lo hacían por razones ortopédicas. La mayoría no usaba gafas-lupa, y aquellos que usaban gafas-lupa (31%) eran más propensos a reportar dolor. Casi un tercio de los encuestados refirieron un dolor atribuible a su práctica laboral, y que ese dolor se mantenía durante al menos dos semanas.

Los trastornos musculoesqueléticos más habituales en cirugía maxilofacial

La mayoría de los trabajos en la literatura que analizan los TME relacionados con la práctica en el territorio anatómico de la cara, la cavidad oral y el cuello, corresponden a la odontología y a la higiene dental. Estas profesiones han reconocido los TME como uno de los principales riesgos laborales desde mediados del siglo XX. Según cita Murphy⁹, a fines de la década de los 50, Eccles y Powell escribieron uno de los primeros artículos sobre ergonomía dental, y en los 60, Kilpatrick y otros comenzaron a identificar reglas posturales y de procedimiento para la odontología en posición sentada. Desde la década de los 70, la educación ergonómica ha incluido muchos conceptos y prácticas en las escuelas de odontología. Sin embargo, en la especialidad de COMF en particular, este campo de los TME relacionados con el trabajo no está tan estudiado y no encontramos tanta literatura disponible^8,10. No obstante, dado que la COMF es una especialidad dental y quirúrgica, es razonable esperar que los TME asociados a su práctica sean muy similares a los existentes en ambos campos y, por tanto, podamos extrapolarlos para los objetivos de este capítulo.

Tanto los dentistas como los cirujanos orales y maxilofaciales trabajan durante largas horas en pequeños cubículos y en relativo aislamiento¹¹. Realizan procedimientos que requieren agudeza visual y que implican movimientos repetitivos, posiciones estáticas y que a menudo necesitan del empleo de fuerza. Todos estos factores están cargados de problemas ergonómicos: el posicionamiento estático provoca una desalineación espinal y una curvatura antinatural de la parte superior de la espalda y el cuello¹². Los instrumentos, habitualmente de pequeño tamaño (separadores labiales, espejos bucales, fórceps dentales…) se agarran y manipulan durante períodos prolongados, y se utilizan herramientas vibratorias manuales (micromotores), lo cual genera una gran cantidad de TME relacionados con el trabajo, como tendinitis, bursitis o síndrome del túnel carpiano¹¹.

En la mayoría de los estudios realizados en todo el mundo, la mayor prevalencia de TME sufridos por los dentistas se focalizan sobre todo en dos territorios: el cuello y el hombro¹³. Morse, Bruneau y Dussetschleger mostraron que las tasas de TME de cuello y hombro eran muy altas para todos los tipos de trabajadores dentales: en promedio, el 41% de los dentistas, el 66% de los higienistas, el 30% de los asistentes y el 30% de los estudiantes informaron de dolor en el cuello, mientras que el 30%, 53%, 24% y 11%, respectivamente, informaron de dolor en el hombro¹⁴. Leggat y Smith constataron que el 58% de 283 dentistas australianos reportaron síntomas en el cuello (con tasas significativamente más altas para las mujeres), mientras que el 34% reportaron síntomas de la parte superior de la espalda (con tasas más altas para los dentistas de más edad y con más experiencia); esos síntomas interferían con las actividades diarias en el 25% de los dentistas con problemas de cuello y en el 22% con problemas en el hombro¹⁵. En su encuesta de 421 odontólogos en Canadá, Rucker y Sunell descubrieron que el 61% reportó dolor e incomodidad en el cuello y el 44% en el hombro, y que el 19% informó de una disminución de la actividad recreativa debido a TME¹⁶. En Israel, Ratzon, Yaros, Mizlik, et al. constataron que el 38% reportaba síntomas en el cuello en los últimos 12 meses, el 28% en los últimos 7 días y el 8% no pudo hacer un trabajo normal debido a sus síntomas. Las frecuencias correspondientes para el hombro fueron del 25%, 15% y 7%, respectivamente¹⁷. Según la encuesta de Rundcrantz, Johnsson y Moritz en Suecia, el 72% de los dentistas informaron de dolores en cuello u hombro o dolores de cabeza; tras una visita de seguimiento en 143 consultorios dentales, el 67% de los dentistas tenía signos de trastornos cervicobraquiales¹⁸. En el estudio danés de Finsen, Christensen y Bakke, poco más de la mitad de los dentistas encuestados reportaron dolor e incomodidad en el cuello y 40% en el hombro durante el último año, con cerca de un 20% que reportó tal dolor en la última semana¹¹. De manera similar, Al-Wazzan, Almas, Al Shethri, et al. encontraron que el 54% de 204 profesionales dentales en cinco oficinas dentales en Arabia Saudita experimentaron dolor de cuello; la frecuencia de dolor de cuello fue significativamente mayor (p = .01) en los dentistas que en otros profesionales dentales¹⁹.

El dolor de espalda muestra asimismo una elevada frecuencia entre los dentistas. Una revisión reciente realizada en Irán reporta una prevalencia del 42%, ocupando el segundo lugar tras el dolor de cuello. En los diferentes estudios en la literatura se informa de una prevalencia del 28% al 55%²⁰.

Ergonomía quirúrgica. Técnicas y posturas adecuadas para la práctica clínica

El trabajo en equipo

El trabajo en equipo y la planificación quirúrgica previa es fundamental para minimizar los problemas y errores durante el acto quirúrgico. Esto nos permitirá que las intervenciones quirúrgicas sean lo más ordenadas posibles, optimizando los tiempos utilizados. Se deben organizar las áreas de trabajo del cirujano y sus ayudantes, estableciendo las funciones, competencias y zonas de trabajo de cada uno. Es lo que se conoce con el término de “unidad dividida”²¹.

La ISO/T 106/GT 6(22) describe la posición que deben adoptar el cirujano y su auxiliar en la clínica para que el trabajo sea lo más ergonómico posible. Viene determinada por un área circular de 50 cm cuyo centro es la cavidad oral del paciente, quedando dentro de este área el cirujano y el ayudante, así como todo el instrumental necesario. Siguiendo la idea de “la esfera del reloj imaginario” de Anderson²³, sitúa cada elemento en este círculo la hora correspondiente a la manecilla del reloj, describiendo las diferentes áreas de actividad (Figura 1):

• Área del operador: entre las 12-1 y las 7. Lo normal es que trabaje entre las 9 y la 1, pudiendo hacerlo de manera ocasional entre la 1 y las 2.
• Área del ayudante: entre las 2 y las 4.
• Área de transferencia: entre las 4 y las 7, comprendida entre el mentón y la punta del esternón del paciente. Es la zona de intercambio del instrumental, evitando accidentes sobre la cara del paciente.
• Área estática: entre la 1 y las 2. Es la zona de apoyo para los instrumentos manejados por el ayudante.

Las áreas citadas anteriormente se dan cuando el cirujano es diestro; en el caso de un cirujano zurdo habría que aplicar una imagen en espejo de ésta.

Trabajo a cuatro y seis manos

Es un concepto que tiene su origen en la odontología y que se basa en la coordinación del odontólogo y el auxiliar o auxiliares que están junto al sillón dental, para facilitar el trabajo, aprovechar el tiempo, evitar la fatiga, etc.²⁴

El término “trabajo a cuatro manos” se puede definir como el trabajo realizado por dos personas (cirujano y ayudante) que trabajan al mismo tiempo sobre el mismo campo operatorio, con ocupaciones diferentes y bien definidas para cada miembro del equipo. Para que el trabajo sea eficaz, las actividades de la cuarta mano deberían ser, de forma resumida, las siguientes:

• Facilitar la visión, directa e indirecta.
• Retracción de los tejidos blandos (carrillos, lengua, labios, colgajos de encía…)
• Aspiración de alta velocidad.
• Intercambio de instrumentos.
• Transferencia de materiales.
• Mantenimiento de la iluminación.
• Limpieza de instrumentos (cucharilla, espejo…).
• Lavado del campo operatorio.

Las ventajas del trabajo a cuatro manos son:

• Una mayor efectividad y eficiencia en el trabajo.
• Trabajar con un mayor control postural, evitando los movimientos de hombros y la rotación de tronco, que son los más perjudiciales y los que causan una mayor fatiga.
• Una mayor comodidad para el cirujano y el paciente.

Y entre los inconvenientes podríamos incluir que:

• Necesita un auxiliar exclusivamente dedicado a esta labor.
• El auxiliar debe estar cualificado en todas las técnicas de intercambio de instrumentos, retracción de tejidos, aspiración…
• No se puede realizar idealmente si el paciente no se puede tumbar.

El “trabajo a seis manos” implica la intervención de un segundo ayudante, que puede colaborar directa o indirectamente. El primer ayudante (cuarta mano) a veces no puede moverse de su sitio por estar realizando algo muy preciso, y es necesario un segundo ayudante (sexta mano) que tiene movilidad y puede realizar tareas más alejadas de la zona de trabajo y que pueden requerir un desplazamiento (preparar una mezcla de materiales, manipular radiografías, esterilizar…).

La posición del cirujano

Como ya hemos comentado, las posiciones que puede adoptar el cirujano para su trabajo son tanto de pie como sentado:

• La posición de pie permite una mayor libertad de movimientos, ejercer una mayor fuerza (por el uso de hombros y espalda) y una menor presión sobre los discos intervertebrales lumbares. Como desventajas, esta postura utiliza un mayor consumo de energía, un peor retorno venoso y una mayor presión sobre las articulaciones de las extremidades inferiores. Es la postura más indicada cuando hay que hacer más fuerza, cuando el paciente no se pueda tumbar, o cuando el trabajo requiere que el paciente se encuentre sentado.
• La posición sentada es la más indicada en la mayoría de las intervenciones. Permite una mayor precisión en la cirugía y disminuye la sobrecarga circulatoria y de extremidades, mejorando el retorno venoso y disminuyendo el consumo de energía. Como desventajas cabe mencionar un menor radio de alcance, una menor fuerza y una mayor sobrecarga de los discos intervertebrales lumbares.

Ninguna postura es tan perfecta como para que se pueda mantener durante mucho tiempo. Es necesario cambiar de posición para que el trabajo que realizan los músculos responsables pasen de unos grupos a otros, permitiendo a los primeros descansar y relajarse.

Cuando elegimos trabajar en posición sentada, la postura más aceptada a la hora de trabajar en la silla o taburete es la ideada por Beach y denominada BHOP (Balanced Human Operating Position)²⁵, que permite realizar el trabajo con un mayor número de músculos en semirrelajación, manteniendo al cirujano en equilibrio respecto a su eje vertical y eje horizontal. Es lo que conocemos como “posición cero” o de equilibrio (Figura 2):

• La cabeza en ligera flexión, con el plano de Frankfort inclinado -30º con respecto a la horizontal.
• Los hombros paralelos al plano horizontal y la espalda recta, manteniendo la lordosis fisiológica lumbar, ya que así disminuimos la presión sobre los discos intervertebrales y la sobrecarga postural de los músculos de la espalda.
• Los brazos pegados al cuerpo.
• Las manos a la altura de la línea media sagital del esternón. Se recomienda que la cabeza del paciente esté en un punto intermedio entre el corazón y el ombligo del profesional.
• Los muslos paralelos al plano del suelo, formando con la espalda un ángulo de 90º o algo mayor.
• Los pies deben estar apoyados en el suelo y ligeramente separados formando un triángulo cuyo vértice sería el coxis y la base estaría formada por las dos rótulas, quedando en el centro la cabeza del paciente.

Asimismo, debemos tener en cuenta dónde nos sentamos. En este sentido, es recomendable que la silla cumpla una serie de requisitos:

• Apoyo lumbar.
• Superficie del asiento semiblanda.
• Profundidad del asiento de 20 a 35 centímetros para evitar la compresión del paquete vasculonervioso en la parte cercana al hueco poplíteo, lo cual podría dar lugar a calambres.

Otro elemento fundamental en el posicionamiento del cirujano maxilofacial es la boca del paciente. Debe estar en un área de trabajo óptima tanto para el cirujano como para el ayudante, y para ello debe reunir una serie de requisitos:

• La boca del paciente debe coincidir con el plano sagital o medio del cirujano, para evitar torsiones cervicales.
• La boca del paciente debe estar a la altura de los codos del cirujano. Si ésta se encuentra demasiado alta, se tenderá a elevar los hombros produciendo una sobrecarga; si se encuentra demasiado baja, impedirá la colocación de las extremidades inferiores, obligando al cirujano a inclinarse hacia adelante.
• La distancia de la boca será de unos 30-40 cm.
• La cabeza del paciente debería tocar con el tronco del cirujano, evitando modificar la posición recta y equilibrada de la columna.

La posición del ayudante

Tanto el cirujano como el ayudante, cuando el trabajo se realiza a cuatro manos, deben estar colocados lo más cerca del lugar de la intervención. La forma de sentarse del ayudante debe ser igual que la del cirujano, es decir, su posición le debe proporcionar una visión clara del área de trabajo sin obstáculos. El plano sagital medio debe estar dirigido al lugar de la intervención, a una distancia de unos 30 cm.

En la actualidad se trabaja en tres posiciones diferentes²⁶:

• Posición propuesta por Schön, en la que el cirujano se sitúa a las 9, y el ayudante entre la 1 y las 4. En este caso, el ayudante se sienta enfrente del cirujano con las piernas entrecruzadas con éste.
• Posición propuesta por Atami y recomendada por la OMS: el cirujano a las 12 y el ayudante entre las 2 y las 4. Aquí, el ayudante está con las piernas paralelas al cirujano y su cadera izquierda a nivel del hombro del paciente.
• Posición propuesta por la universidad de Alabama, en la que el cirujano se sitúa entre las 8 y las 11, y el ayudante entre las 2 y las 5, dependiendo del campo operatorio.

La posición del paciente

Se describen tres posiciones fundamentales para el paciente: tumbado, sentado y semisentado.

• Tumbado. La espalda del paciente forma un ángulo menor de 20 grados con la horizontal. Es la reconocida por la mayoría de los autores como la más idónea tanto para el paciente como para el cirujano. Se pueden realizar la mayoría de procedimientos y trabajar a su vez sentados. Además, es la más segura para el paciente, ya que al mantener una posición horizontal es más difícil que sufra episodios de hipotensión o broncoaspiración.
• Sentado. La espalda del paciente forma un ángulo comprendido entre 45 y 90 grados. Se trabaja cada vez con menos frecuencia en esta posición ya que obliga al cirujano y al ayudante a estar de pie. Se reserva para casos en los que no se pueda estar en decúbito supino, como procedimientos que requieran desarrollar mucha fuerza, insuficiencia cardiaca congestiva, embarazadas en el tercer trimestre, asma, EPOC, hernia de hiato, etc.
• Semisentado. El ángulo está comprendido entre 45 y 20 grados. Es una posición que está cada vez más en desuso ya que puede ocasionar tendencia a la broncoaspiración del paciente.

El instrumental

El instrumental debe estar colocado en el área de visión periférica comprendida entre 30 y 40 grados del plano sagital medio del cirujano. De esta forma no es necesario mover al paciente ni realizar ningún esfuerzo de acomodación visual. La distancia ideal de la mesa son unos 40 cm, que es la distancia normal de alcance de los antebrazos, e idealmente debe estar colocada en el mismo plano horizontal que la cabeza del paciente^22,23.

En general, los instrumentos utilizados en COMF constan de tres partes fundamentales: parte activa, cuello y mango. Los errores más comunes en su utilización suelen ser fundamentalmente dos: por un lado, cogerlos alejados de la parte activa y con todos los dedos y, por el otro, manejarlos “a pulso” y sin apoyos en las zonas próximas al área de trabajo.

Las formas de sujetar la variedad de instrumental en COMF son inagotables, y resulta difícil sistematizar una descripción, pero de manera general y práctica podemos decir que existen dos fundamentales: en forma de lápiz y en forma palmar.

• La forma de lápiz entre tres dedos es la más utilizada para manipular dentro de la cavidad oral las sondas, espejos, piezas de mano y contra-ángulos… Consiste en sujetar el instrumento mediante los dedos pulgar e índice, con el medio apoyado sobre el cuello para dar precisión a los movimientos. Pueden ser de forma “directa” (con el extremo activo hacia abajo) o de forma “invertida” (con la parte activa hacia arriba) dependiendo de si trabajamos en la arcada inferior o superior.
• La forma palmar se utiliza sobre todo para manejar piezas de mano rotatorias fuera de la cavidad oral, o para instrumentos articulados que no tienen anillos en sus extremos (alicates, fórceps…). Consiste en colocar el instrumento sobre la palma de la mano y sujetarlo, o bien con cuatro dedos utilizando el pulgar para apoyarse y dar precisión (recomendable para el instrumental rotatorio), o bien con los cinco dedos para poder aplicar más fuerza y control.

En los instrumentos con anillos (tijeras, portaagujas, mosquitos) se pueden utilizar:

• Tres dedos, con los dedos pulgar y medio dentro de los aros y el índice sobre el instrumento para dirigirlo.
• Cuatro dedos, con pulgar y anular en los anillos, y el medio y el índice sobre los brazos o ramas del instrumento.

El apoyo de la mano que sujeta el instrumento es muy importante en la prevención de la aparición de lesiones, además de ser fundamental para la precisión de los movimientos. Para un correcto apoyo se utilizan los dedos anular y meñique, bien en sus extremos o bien sobre sus bordes internos.

Puntos clave

• El trabajo en equipo es fundamental, debiéndose organizar las áreas de trabajo y competencias del cirujano y sus ayudantes según el concepto de “unidad dividida”.
• El concepto de “trabajo a cuatro y seis manos” se basa en la coordinación del cirujano y el ayudante o ayudantes que están junto al paciente, para facilitar el trabajo, aprovechar el tiempo y evitar la fatiga.
• La posición más ergonómica del cirujano y su ayudante viene determinada por un área circular cuyo centro es la cavidad oral del paciente, siguiendo la idea de la esfera del reloj imaginario de Anderson.
• Cuando trabajamos sentados, la postura más aceptada es la BHOP (Balanced Human Operating Position), posición cero o posición de equilibrio, que permite un mayor número de músculos en semirrelajación, manteniendo al cirujano en equilibrio respecto a su ejes vertical y horizontal.

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