Trastornos musculoesqueléticos en cirujanos que realizan cirugía mínimamente invasiva

Introducción

Leonardo Da Vinci es uno de los primeros investigadores que se interesa por la ergonomía del ser humano y de sus máquinas. En sus dibujos de la anatomía humana y en los proyectos de diseño de máquinas concebidas para albergar personas, presenta ya los primeros estudios serios y profundos de la relación hombre-máquina.

El origen de la palabra ergonomía surge a mediados del siglo XX, cuando el psicólogo británico Hywel Murrell unió los términos griegos ergon (trabajo) y nomia (conocimiento) para bautizar la nueva ciencia. Hoy en día se la conoce más comúnmente como la “ingeniería de los factores humanos”, con el propósito principal de hacer notar que esta disciplina abarca muchos aspectos del ser humano, tales como los psicológicos, fisiológicos y psicológicos.¹

En el año 2000, la International Ergonomics Association (IEA) definió la ergonomía como la disciplina científica interesada en la comprensión de la interacción entre los seres humanos y los elementos del sistema², y es con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso (CMI) cuando se empieza a estudiar la relación del cirujano con su entorno de trabajo en quirófano, es decir, su interacción con el instrumental y los equipos quirúrgicos.^3,4,5,6,7,8

El objetivo general de la ergonomía consiste en adaptar el trabajo a las capacidades y posibilidades del ser humano mediante una serie de soluciones destinadas a mejorar las condiciones de trabajo con el propósito de eliminar o reducir la presencia de fatiga o las alteraciones producidas por un sobrecarga física, reducir el número de bajas laborales y el absentismo, y contribuir a aumentar la satisfacción y el rendimiento en el lugar de trabajo². Con la llegada de la CMI para tratar a pacientes en quirófano, los equipos de visión y el instrumental quirúrgico cambian por completo y empieza a incumplirse el objetivo ergonómico.

Por otro lado, la higiene postural es el conjunto de normas cuya finalidad es mantener el cuerpo en una posición correcta, ya sea en posición dinámica u ortostática, para proteger principalmente la columna vertebral al realizar las actividades diarias, laborales o de ocio, y prevenir así posibles lesiones musculoesqueléticas derivadas de posturas estáticas y movimientos incorrectos y repetitivos, así como sobrecargas musculares³. En tanto que cirujanos, volvemos a situarnos fuera de esta definición, ya que los quirófanos diseñados para cirugías de acceso abierto aceptan la tecnología que les llega para realizar CMI, pero no se adaptan ni estructural ni ergonómicamente a ella.

Cabe destacar que el colectivo sanitario ocupa el segundo lugar, tras el trabajo industrial, en cuanto a carga de trabajo físico se refiere. En particular, dentro de este colectivo, el trabajo de los cirujanos y del personal de enfermería del área quirúrgica está asociado a un considerable estrés físico-ergonómico ocasionado por un déficit de higiene postural y una permanencia prolongada en posición estática durante las intervenciones, lo cual genera numerosas lesiones relacionadas con el sistema musculoesquelético (TME).³

Con el discurrir de los años, los hospitales se han renovado arquitectónicamente en sus bloques quirúrgicos, así como en su equipamiento para CMI, y entre las características de estos nuevos entornos cabe citar: un nuevo tipo de iluminación que permite una mejor visión de los monitores; más espacios libres al eliminar los carros y colocar las torres y equipos de CMI en brazos suspendidos del techo y mesas quirúrgicas que gozan de mayor versatilidad y dispositivos para la ergonomía del paciente y cirujano. Sin embargo, un hecho todavía más importante ha sido la instalación en estos quirófanos de los nuevos equipos integrados para realizar CMI, que han permitido colocar múltiples monitores a lo largo del espacio, generar imágenes de alta calidad en 2D-HD o en 3D, y el control, por el propio cirujano, desde un monitor con pantalla táctil, de todos los dispositivos (cámaras de laparoscopia y otras cámaras instaladas en el mismo, electrobisturís, etc.) y las imágenes generadas desde las propias cámaras o importadas desde otros equipos con TAC o RNM. Así mismo, estos nuevos equipos permiten manipular las posiciones de la mesa quirúrgica y los diferentes programas de los equipos eléctricos de corte y sellado de tejidos.^9,10

El diseño tecnológico de estos quirófanos para CMI ha permitido optimizar cinco factores: la ubicación óptima de los monitores⁷, la altura óptima de la mesa¹¹, la colocación del paciente¹², el acceso al campo quirúrgico¹³ y el agarre del instrumental manual¹⁴, lo cual ha permitido generar una mejor ergonomía postural del cirujano, una menor carga cognitiva y un menor estrés quirúrgico.

En 2005 se avanza un paso más en la cirugía de mínimo acceso con la incorporación a los quirófanos del robot quirúrgico Da Vinci. La cirugía laparoscópica asistida por robot, con su aplicación teleoperada, permite ya al cirujano sentarse en una estación de trabajo, lo que modifica totalmente el ambiente de trabajo anterior¹⁵. La realización de diferentes encuestas y estudios clínicos y experimentales ha demostrado que, en comparación con la cirugía laparoscópica estándar, esta nueva posición y este nuevo manejo quirúrgico mejora el funcionamiento físico del cirujano y genera menos problemas osteoarticulares y dolores neuromusculares.^16,17 Asimismo, la medición con escalas Borg CR-10 y NASA Task Load Index (NASA-TLX)^18,19 ha demostrado que disminuye la carga de trabajo físico real.^{20, 21}

Trastornos musculoesqueléticos. Frecuencia y localización

La evidencia epidemiológica de los TME atribuidos al trabajo es controvertida.²² Aun así, el Observatorio Europeo de Riesgos Laborales²³ reconoce que los TME son las enfermedades más frecuentes relacionadas con el trabajo, por lo que, en el plan estratégico sobre seguridad y salud ocupacional de la Unión Europea, constituye una prioridad.²⁴

En España, el problema es similar al europeo. La VII Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo pone de manifiesto que el 84% de los trabajadores señalan sentir molestias que achacan a posturas y esfuerzos derivados del trabajo que realizan. Considerando la ocupación, los conductores de vehículos, el personal sanitario y los trabajadores de hostelería y limpieza son quienes mayores porcentajes de molestias manifiestan (83,2%, 81,9% y 81,4%, respectivamente).²⁵

Entre el personal sanitario existe un colectivo muy específico: los cirujanos y enfermeras instrumentistas que trabajan en equipo en cirugía mínimamente invasiva guiada por la imagen.

Es de suponer que los avances ergonómicos en los quirófanos tendrán una repercusión en la reducción de TME en el equipo quirúrgico, pero la evidencia científica al respecto es pobre. Los trabajos publicados sobre TME en el colectivo de médicos son escasos y menos aún los que disciernen por especialidad y utilizan una metodología validada para evaluar el problema, lo que dificulta la comparación de resultados²⁶. A pesar de esta limitación, las publicaciones al respecto concluyen refiriendo una prevalencia alta de síntomas de TME en este colectivo de trabajadores. Stomberg pone de manifiesto que más del 70% de los cirujanos laparoscopistas refieren sufrir, o haber sufrido, molestias musculoesqueléticas atribuidas a la cirugía.²⁷ Otros autores refieren que la prevalencia es del 100% entre los residentes quirúrgicos.²⁸ Skiadopoulos y Oude relacionan el número de horas de actividad quirúrgica con el dolor en cuello (43%) y manos (31%).^29,26 Por su parte, otros publican que más del 80% de los cirujanos han experimentado al menos un área de síntomas osteomusculares en los últimos 12 meses. La zona del cuello registra la tasa de prevalencia más alta (82,9%), seguida por la zona lumbar (68,1%), los hombros (57,8%) y la zona superior de la espalda (52,6%), con una asociación entre los factores de riesgo físicos y psicosociales.⁵ (Tabla 1)

En una reciente publicación de nuestro grupo,⁸ el porcentaje de cirujanos que informaron de TME en al menos una parte de su cuerpo durante los tres meses previos a la entrevista fue del 90% de los encuestados. Del total de cirujanos, el 6% expresó haber sufrido episodios de incapacidad laboral temporal (TD) por lesiones relacionadas con TME en el último año. Es importante resaltar que, en todo el grupo, la prevalencia fue en la región lumbar (54%), el cuello (51%), la parte superior de la espalda (44%), los miembros inferiores (42%), el hombro derecho (29%) y la mano derecha (28%). No hubo diferencias significativas entre los sexos, aunque los datos sugieren que en los cirujanos varones la prevalencia más alta se dio en la parte inferior de la espalda (57%), mientras que en la mujer cirujano la mayor prevalencia se dio en el cuello (62%).

El resultado global de este estudio es similar a la prevalencia obtenida en Canadá por O’sullivan et al.,³⁰ o por Park et al., que fue del 87%.³¹ Sin embargo, otros autores rebajan estas cifras en la cirugía endoscópica del 74% al 80%.^5,32,33

En cuanto a las diferentes partes del cuerpo, una encuesta realizada entre la población trabajadora europea³⁴ refleja que el dolor de espalda es el problema más prevalente y afecta al 46% de la población ocupacional. La prevalencia en la región lumbar es del 53%. En el caso del cuello y de los miembros superiores, el mismo estudio europeo refleja que la prevalencia es del 44%.

La comparación con otros estudios sobre cómo la prevalencia afecta a diferentes partes del cuerpo del cirujano presenta similitudes y ciertas discrepancias, y en general se caracteriza por una importante dispersión de los resultados. Así, por ejemplo, la prevalencia en el cuello va del 9%¹⁰ al 82%⁵ y la prevalencia en la espalda va del 19%³⁵ al 68%.⁵ En un estudio sobre endoscopistas llevado a cabo por Ridtitid,³⁵ las prevalencias de cuello, espalda y mano son del 46%, 57% y 33% respectivamente. Otra encuesta llevada a cabo en China³⁶ reporta una mayor prevalencia para el cuello (58%) y valores para la espalda (53%), hombro (33%) y mano (30%). En el Reino Unido, Soueid et al.³² registraron valores similares para el cuello (48%) y la espalda (57%), pero se dieron diferencias importantes en el hombro (6%) y la mano (45%). Las razones de esta dispersión de resultados pueden encontrarse en los propios estudios. Las encuestas incluyen diferentes especialidades quirúrgicas, cada una de las cuales tiene sus propias características ergonómicas. Así, las diferencias entre los cirujanos que realizan su trabajo en especialidades de otorrinolaringología y oftalmología y aquellos que permanecen de pie durante las intervenciones quirúrgicas son importantes.

La sobreestimación de los síntomas musculoesqueléticos siempre es posible. De hecho, es posible que algunos síntomas no estén relacionados con la actividad endoscópica, pero que los cirujanos los asocien a su trabajo. Por otra parte, también es posible que los cirujanos no sepan que algunos de los síntomas estén realmente causados por su trabajo. En algunos trabajos, los cuestionarios se enviaron por correo electrónico, por lo que podrían haberse producido fácilmente malentendidos. Sin embargo, en otros trabajos las entrevistas fueron personales, con entrevistadores capacitados para evitar malentendidos, lo que reduce en gran medida la mala interpretación de los síntomas.⁸

Ergonomía quirúrgica. Guías para una buena práctica

Un diseño adecuado del puesto de trabajo, que tenga en cuenta los factores tecnológicos y humanos, es sin duda fundamental para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores, lo que tiene efectos positivos en el trabajo y el bienestar de las personas. Por el contrario, un diseño inadecuado puede conllevar la aparición de riesgos para la salud y la seguridad, y provocar efectos negativos combinados con otros riesgos ya existentes. Un diseño correcto de los puestos de trabajo supone un enfoque global en el que se deben tener en cuenta muchos y muy variados factores, entre los que cabría destacar los espacios, las condiciones ambientales, los distintos elementos o componentes requeridos para realizar la tarea (y sus relaciones), las propias características de la tarea a realizar, la organización del trabajo y, por supuesto, como factor fundamental, las personas involucradas.

En CMI, como en la mayoría de los campos donde se aplica la ergonomía, no existe una solución ergonómica perfecta para el hombre-máquina. Por lo tanto, debe existir un equilibrio aceptable entre efectividad y eficiencia en la seguridad para el paciente y, por otro lado, comodidad para el cirujano. Este equilibrio no es fijo, sino que depende del rendimiento y versatilidad de los equipos disponibles y el cumplimiento y las capacidades físicas y mentales de los cirujanos y enfermeras quirúrgicas.⁷

En este tipo de abordaje quirúrgico, los instrumentos largos y rígidos magnifican los temblores naturales de la mano del cirujano y la retroalimentación táctil. Durante la cirugía laparoscópica realizada en un quirófano tradicional, el campo operativo se visualiza indirectamente con un laparoscopio conectado a una cámara que proyecta una imagen bidimensional en un monitor. El monitor se posiciona fuera del campo de trabajo estéril, a una cierta altura y distancia, lo que obliga al cirujano a trabajar en una dirección mientras mira en otra. Debido a la posición fija del monitor en la parte superior del carro, el ajuste y las posibilidades de movimiento del monitor son muy limitadas, tanto en altura como en posición.⁸

La desviación entre el motor del antebrazo-instrumento y el eje visual que proporciona retroalimentación para las acciones del cirujano puede ser muy diversa durante la CMI. Esta discrepancia depende de múltiples factores, tales como el posicionamiento del paciente, del equipo de laparoscopia y del cirujano en el quirófano, el tipo de procedimiento y el número de monitores disponibles y de su ubicación. Además, los miembros del equipo deben adoptar con frecuencia posiciones de cuello incómodas, tanto axiales (rotación) como frontales (extensión), para poder ver la imagen intraabdominal. Esto provoca fatiga visual y malestar físico del cuello, hombros y parte superior de las extremidades. En comparación con la cirugía abierta, la postura durante la CMI es muy estática, lo que puede exacerbar problemas musculoesqueléticos, especialmente cuando la postura es incómoda. Estos cambios en la técnica operativa, en el equipo, la instrumentación y la visualización han generado un ambiente ergonómicamente desafiante en el quirófano y, posiblemente, una amenaza para la seguridad del paciente y el personal del mismo.³⁸

Al abordar el puesto de trabajo más adecuado para este tipo de cirugía, debemos tener en cuenta lo siguiente:

Entorno del quirófano

Monitores de imagen. Al colocarse suspendidos del techo en el quirófano y en un número variable de 3 a 5, los resultados de los estudios sugieren que el rendimiento de la tarea en términos de velocidad y precisión puede verse influenciado positivamente por una posición adecuada del monitor.³⁹

Se han definido unos estándares ideales para el posicionamiento del monitor con respecto al cirujano principal y su ayudante:

El monitor debe de estar frente a cada cirujano y en línea con el antebrazo para evitar la rotación de la columna vertebral. El cirujano o el personal que intervenga en la cirugía debe mirar siempre de forma perpendicular al monitor.

El monitor debe colocarse en un nivel ligeramente inferior a los ojos para evitar la extensión del cuello. (Figura 1)

• El monitor debe estar a una distancia ocular del cirujano de entre 80 cm y 120 cm, dependiendo de las pulgadas del mismo, de forma que para un monitor de 20 pulgadas quizás la distancia de 80 cm se quede corta.
• Los monitores actuales LCD ultra HD 4K mejoran enormemente la resolución para el ojo humano, por lo que disminuyen la fatiga visual. Asimismo, los monitores para trabajo tridimensional requieren una adaptación por parte del cirujano, gafas o dispositivos para visión en 3D y, en ocasiones, pueden no mejorar la visión HD2D.
• Para ayudar en lo anterior, el paciente debe de posicionarse con los brazos en abducción, en la posición adecuada (si es necesario girando la mesa quirúrgica) para abordar la zona anatómica en la que vamos a trabajar, si es preciso con la apertura de las piernas del paciente, para que el cirujano esté siempre frente al monitor y el área anatómica objeto de la intervención esté en la misma dirección que nuestro antebrazo.
• Nada debe interponerse en la visión del monitor, ya sea la enfermera instrumentista, el ayudante o incluso los cables laparoscópicos que impidan gestionar adecuadamente la posición del antebrazo para que esté en línea recta con el monitor.
• Por último, el hecho de que la luz ambiental, en vez de ser blanca sea azul, mejora la visualización de la imagen por parte del cirujano y disminuye su fatiga visual.

Si cumplimos estas directrices, múltiples estudios⁴⁰ han demostrado que la reducción de la fatiga ocular reduce también las posibles cefaleas y, en consecuencia, el estrés del personal quirúrgico. Asimismo, el hecho de favorecer la posición erecta de la columna y no forzar los ángulos de la misma implicaría una disminución de los TME.⁴¹

1. Mesa quirúrgica:
   
   En cualquier trabajo manual, la altura de la mesa es el factor más importante en el esfuerzo que debe realizar la extremidad superior. En la cirugía tradicional, la altura de la mesa debía coincidir con la altura del codo del cirujano. Sin embargo, como nos recuerda S. Margallo y otros^42,43 en sus publicaciones, la cirugía laparoscópica requiere el uso de instrumentos más largos que los de la cirugía convencional, por lo que la altura óptima de las mesas debe ser diferente. La regulación incorrecta de la altura de la mesa en cirugía laparoscópica ocasiona que el cirujano deba adoptar una postura forzada, produciéndose una mayor fatiga muscular. Por consiguiente, varios trabajos han evaluado cuál debe ser la altura óptima de la mesa. Los resultados más relevantes de estos trabajos coinciden en que la mesa de cirugía debe situarse a unos 29 cm - 77 cm del nivel del suelo, en función de la estatura de cada cirujano. Se puede concluir, en consecuencia, que la altura ideal de la mesa quirúrgica en cirugía laparoscópica debe ser sensiblemente inferior a la altura en cirugía convencional. Nuestra experiencia muestra que, generalmente, las mesas de cirugía convencional no permiten regular la altura dentro de este rango ideal, debido a que no descienden lo suficiente. Proponemos y consideramos necesario que, en estos casos, el cirujano se sitúe sobre un alza o dispositivo que le permita elevar su altura sobre el nivel del suelo.
2. Pedales accesorios:
   
   Dentro del quirófano, y considerados como equipos accesorios, existen bisturís eléctricos, equipos para sellado y corte de vasos, que dificultan enormemente la ergonomía del cirujano al tener que posicionar el pie sobre los mismos con un calzado muchas veces no diseñado para ello. La importancia de este punto es tal, que Van Veelen⁴⁴ describió en una guía cuál debería ser el diseño adecuado de estos accesorios. Hoy en día, la mayoría de estos dispositivos cuentan ya con una aplicación manual desde diversos manipuladores colocados en el mango del instrumental.

Posición del cirujano

El cirujano debe estar en posición erecta, con los ángulos adecuados en cuanto a la colocación de los codos y muñecas, y con la musculatura cervical en posición de relajación. La visión debe ser la correcta a fin de evitar tensión y fatiga visual, lo que permitirá reducir las cefaleas y el estrés. Todo ello pasa por conseguir una distancia del monitor a 0,6 m respecto a los ojos del cirujano. Asimismo, la altura del monitor debe ser la adecuada para que el cirujano lo tenga en un eje perpendicular con su visión, con una inclinación máxima de 15º en relación a la línea de visión del cirujano. La altura óptima de la superficie del paciente sobre la mesa es de 0% en relación con la altura del codo y, respecto a la mesa, la inclinación óptima es de 20º. El ángulo de la muñeca con respecto al eje del antebrazo debe ser de 0º; para ello, los mangos del instrumental quirúrgico deben adaptarse ergonómicamente a esta posición y la longitud del instrumento debe permitir una relación intracorporal/extracorporal > 1.⁴⁵ El paciente debe ser colocado adecuadamente sobre la mesa quirúrgica, de forma que los brazos deberán ir pegados al cuerpo y las piernas del paciente estarán abiertas o cerradas según el tipo de cirugía. La posición del cirujano variará en ciertas técnicas y en algún momento de la cirugía, y esta forma de colocar al paciente permite mantener los principios ergonómicos en todo momento.

Instrumental laparoscópico

En la CMI, el instrumental es una de las piezas fundamentales que pueden generar TME en el cirujano a causa del diseño del mango de agarre, por la articulación de las puntas y por su ángulo de entrada a través del trocar.

En los inicios de este tipo de abordaje quirúrgico, los mangos estaban lejos de ser ergonómicos, dado que su forma obligaba a que el pulgar se introdujera en la anilla del mango, generando muchas veces parestesias y lesiones en la articulación metacarpofalángica.¹⁰ Durante los últimos años, este tipo de agarre se ha ido sustituyendo por los de mayor apoyo palmar, que mejoran enormemente la ergonomía de las articulaciones de muñeca y codo. Sin embargo, son todavía de un tamaño demasiado grande para las dimensiones actuales de muchas manos de cirujanas, lo que les dificulta el agarre total palmar.⁴⁶

Los terminales o puntas del instrumental, en caso de permitir un giro fácil y de poderse articular, mejoran la ergonomía y no fuerzan los ángulos de codo y muñeca del cirujano, lo que permite acceder a zonas anatómicas difíciles con mayor facilidad.

Para que la ergonomía sea completa, este instrumental, o incluso las ópticas que se utilizan en este tipo de cirugía, deben penetrar por el trocar hacia el campo quirúrgico del paciente con una angulación tal que la articulación del codo no supere los 120º de apertura, y la de la muñeca se mantenga en 0º.⁴⁵

La incorporación de la robótica a la cirugía ha favorecido mucho la ergonomía del cirujano, en especial por la posición de sentado, que le requiere menos trabajo de espalda, cuello y hombros. Asimismo, permite descansos durante el acto quirúrgico al mantener estable el equipo y el campo a pesar de la retirada del cirujano de la consola. Si a ello le añadimos el control y la estabilidad de la visión del campo quirúrgico por el propio cirujano, la mejor ergonomía en el diseño del instrumental, la ausencia de mango de agarre entre pinza y mano del cirujano, la visión mejorada en 3D y la adecuación de los pedales a la guía ergonómica diseñada por Van Veelen⁴⁴, podríamos acercarnos a la ergonomía ideal para el cirujano.¹⁵ Hasta ahora solo hemos hablado de las condiciones ideales del entorno quirúrgico, del instrumental que se utiliza y del posicionamiento del cirujano dentro del quirófano, pero creemos que esta descripción estaría incompleta si no hiciéramos más hincapié en la prevención de los TME, de forma que, como dice Park³¹, esta epidemia deje de serlo.

Aunque en un capítulo posterior se hablará más de la prevención de los TME, en este momento resaltaremos únicamente que el cirujano debe tener una forma física adecuada que le permita soportar largas cirugías en posición estática y que deben hacerse descansos activos durante estas intervenciones pero, sobre todo, se debe educar en ergonomía postural a las nuevas generaciones de cirujanos durante su entrenamiento en habilidades técnicas laparoscópicas. El objetivo final es disminuir los TME y pasar de un 87% a un 20-30%.^{28,8,42,47,48} Para ello es importante contar con una guía de buenas prácticas ergonómicas, como la referida en la tabla 2.

Puntos clave

• La prevalencia de TME en cirujanos es muy elevada, situándose al mismo nivel que la de los trabajadores de la industria pesada.
• A pesar de la magnitud del problema, el conocimiento de la ergonomía quirúrgica es insuficiente.
• Cada vez más, la formación de los futuros especialistas en cirugía incluye conocimientos relativos a los principios básicos de la ergonomía quirúrgica.
• Se han hecho importantes avances en el campo quirúrgico en cuanto al diseño del entorno (quirófano), el instrumental y los accesorios quirúrgicos.
• La llegada de la cirugía asistida por robot está cambiando y mejorando la ergonomía del cirujano al trabajar sentado, con visión 3D e instrumental articulado.

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