Los TME en obstetricia y ginecología

Prevalencia y factores de riesgo de los tme en ginecología

Durante el acto quirúrgico, los cirujanos, frecuentemente, recurren a posturas forzadas, movimientos antinaturales y repetitivos, la mayoría de las veces de forma inconsciente, que producen fatiga, tensión y malestar muscular.

Clásicamente, estos síntomas se consideraban una consecuencia normal de su trabajo. Sin embargo, con la aparición de la cirugía laparoscópica, física y mentalmente más exigente, se empieza a tomar más conciencia de sus efectos sobre la salud de los cirujanos y de la relación del entorno del quirófano y el equipo quirúrgico. La aplicación de los principios ergonómicos a la práctica quirúrgica, procurando un material de trabajo adecuado colocado de forma eficiente, es capaz de mejorar el rendimiento, aumentar la seguridad de las pacientes mejorando la precisión, e incrementar el confort y minimizar las lesiones y dolencias en los trabajadores.

La mayoría de la literatura disponible para el estudio de los trastornos musculoesqueléticos (TME) se basa en encuestas realizadas a cirujanos ginecológicos con una tasa de respuestas muy variable, entre el 7,9¹ y el 91,2%². La prevalencia es de hasta el 90% entre los que responden^3-6. Los TME son más prevalentes entre los cirujanos que utilizan la vía mínimamente invasiva (del 73% al 100%) o vaginal (del 54% al 87%) que entre los que utilizan la cirugía abierta^5,7-9. La cirugía robótica permite una posición más ergonómicamente correcta y se considera que disminuye el riesgo de TME^10,11. Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que la prevalencia de sintomatología es mayor con cirugía robótica (72%) que con laparoscopia tradicional (57%) o abierta (49%)¹². Con la experiencia y mejor conocimiento de la consola disminuye el riesgo¹³. Las regiones más afectadas son la espalda, el cuello, los hombros, la mano y las muñecas, mientras que las menos afectadas son las piernas y los pies. (Tabla 1)

La sintomatología predominante es dolor, entumecimiento, rigidez y fatiga¹². Casi el 30% de los cirujanos con TME requirieron un tratamiento médico, un 60% de ellos recurrieron a fisioterapia y hasta el 10%^4,13,15 cogieron una baja laboral en algún momento.

Se han comunicado varios factores de riesgo de TME dependientes del cirujano y de la paciente en los que los cuidados ergonómicos resultan esenciales (Tabla 2). Aunque la edad se ha considerado un factor de riesgo de desarrollar TME, en algunos estudios solamente se observa en relación con problemas de espalda y cuello, y no con problemas de manos y hombros¹. Ello se ha atribuido a una menor experiencia, puesto que una menor habilidad quirúrgica puede contribuir a errores ergonómicos, tales como una mayor fuerza de agarre o una excesiva contorsión corporal¹⁷. Los cirujanos de sexo femenino tienen un riesgo de dos a cinco veces^1,12 superior a desarrollar TME, a pesar de que en la mayoría de encuestas son personas jóvenes y con una menor carga de trabajo acumulada. Ello se atribuye a una menor fuerza corporal, a una estatura inferior y al diseño del instrumental, más adaptado a manos de mayor tamaño.

Dado el aumento del número y la complejidad de las cirugías ginecológicas que se realizan por vía mínimamente invasiva y vaginal, la presencia cada vez más frecuente de mujeres cirujanos y la tendencia a la obesidad en la población, el conocimiento ergonómico para la prevención, reconocimiento y tratamiento de los TME es una necesidad.

Ergonomía quirúrgica en la cirugía ginecológica

Los cirujanos ginecológicos pueden operar mediante tres accesos distintos: cirugía abierta (laparotomía o cirugía mamaria), vía vaginal (histerectomía vaginal, plastias vaginales o conización) y vía endoscópica o mínimamente invasiva (laparoscopia, histeroscopia y cirugía robótica). Cada uno de estos abordajes presenta unas características ergonómicas propias, tanto para el cirujano principal como para los ayudantes. A pesar de la alta prevalencia de TME, el 75% de los ginecólogos no son conscientes de los principios ergonómicos²⁰ o bien los desconocen¹⁰. En consecuencia, el conocimiento, el entrenamiento y la divulgación de los mismos es fundamental para utilizarlos en su beneficio.

En cirugía abierta intervienen dos cirujanos en bipedestación, uno a cada lado de la paciente, y, en ocasiones, un tercero cuya función es facilitar la exposición del campo quirúrgico. La cirugía vaginal es realizada por un cirujano que habitualmente está sentado y dos ayudantes, uno a cada lado, en bipedestación. En la cirugía laparoscópica sobre los anejos, el cirujano principal y el primer ayudante se sitúan a ambos lados de la paciente. En cirugía laparoscópica sobre el útero, un tercer ayudante moviliza el útero por vía vaginal con la paciente en posición de litotomía dorsal modificada. Para una correcta coordinación, todos ellos deben tener acceso al monitor.

Aspectos generales

Se trata de adoptar una postura en la que hombros, cabeza y ojos estén en posición neutra, con los pies correctamente apoyados en el suelo y la espalda recta, sin inclinaciones laterales.

Es importante que el cirujano se encuentre en un buen estado físico. Si existen molestias previas, éstas pueden exacerbarse durante o tras la cirugía.

La realización de pequeños descansos²¹, combinados con ejercicios de estiramiento²² o cambios de postura en cirugías de larga duración, disminuye la fatiga física y mental.

Es recomendable programar las cirugías más complejas al inicio de la jornada.

Cirugía abierta

La altura de la mesa quirúrgica debe ajustarse al miembro más alto del equipo; el resto de miembros puede utilizar altillos con superficie antideslizante. En determinadas situaciones, sin embargo, como en el caso de la cirugía mamaria, si uno de los cirujanos es mucho más alto que el resto podría operar sentado, ajustando la altura del taburete a la altura del resto de miembros.

La altura de la mesa y la posición e inclinación de la paciente pueden variarse durante la intervención para evitar posturas forzadas de los cirujanos y evitar tracciones excesivas por parte de los ayudantes. Una altura inadecuada reduce la libertad de movimientos y, como consecuencia, lleva a posiciones forzadas de los miembros superiores.

Si es preciso el empleo de valvas de separación y retracción, la alternación entre los cirujanos puede resultar útil.

Cirugía vaginal

El cirujano principal se sitúa sentado en un taburete rotatorio, mejor con respaldo²³, que se sitúa a la altura adecuada de forma que no necesite encorvarse ni mirar hacia arriba. Puede ser útil apoyar los pies en un alza quirúrgica.

Los ayudantes pueden intercambiarse la posición en cirugías largas para evitar la inclinación constante hacia el mismo lado y utilizar las valvas de separación solamente cuando son indispensables para la cirugía. Ocasionalmente, pueden además sentarse los propios ayudantes, aunque, para determinados pasos, lo más probable es que no se sientan cómodos y deban levantarse para poder ayudar correctamente.

Otra posibilidad puede ser que el cirujano prefiera operar de pie, lo que hará que los ayudantes estén más cómodos, si bien el cirujano sacrifica la comodidad que supone estar sentado.

La colocación de una pequeña mesa auxiliar entre la paciente y el cirujano principal evita movimientos rotatorios y la inclinación de la columna para recoger el instrumental, y puede permitir el descanso de los antebrazos.

Con respecto al personal de enfermería, pueden ayudar desde dos puntos. Una opción es colocar su mesa a la espalda del cirujano e instrumentarle por encima del hombro, lo que permite a la enfermera visualizar la cirugía con más comodidad y adelantarse a los pasos del cirujano, si bien, por otro lado, ocasionalmente hace que el cirujano deba forzar la postura para determinados pasos, como, por ejemplo, si desea cambiarse los guantes durante la intervención.

Otra opción es que la enfermera se coloque a la altura del abdomen de la paciente y asome al campo quirúrgico por encima de una de las perneras. Ello facilita la comunicación con el cirujano ya que se miran de frente y asegura ciertos pasos arriesgados, como el momento en que acerca el bisturí o cualquier material punzante, puesto que el cirujano predice en todo momento el movimiento de la enfermera. Resulta, además, mucho más cómodo para el cirujano, puesto que no debe girarse en ningún caso hacia la enfermera, si bien ésta puede tener dificultades para ver el campo desde su posición y, en consecuencia, puede resultarle más complejo adelantarse a los pasos del cirujano.

Cirugía robótica

La silla de la consola debe permitir el bloqueo de las ruedas, ajustar la altura del asiento con soporte lumbar y la inclinación del asiento. El cirujano permanecerá en una posición neutra, con los pies descansando en el suelo frente a los pedales y los brazos pegados al cuerpo, con los codos formando un ángulo de 90 grados y los antebrazos descansando en el apoyabrazos en posición neutra. El ángulo del cuello debe ser de unos 20º y la cabeza debe reposar ligeramente en el respaldo²⁴.

Cirugía laparoscópica

La cirugía laparoscópica enfrenta al cirujano a obstáculos que no existen en cirugía abierta: dificultades debidas al campo de visión, manejo de instrumentos laparoscópicos, ángulo entre el brazo del cirujano y el instrumento, o la limitación de los movimientos del cirujano por la colocación de los trócares. Los factores que tienen una repercusión mayor en la ergonomía laparoscópica son el diseño del instrumental, la posición del monitor, el uso de los pedales, la altura de la mesa quirúrgica y la postura estática del cirujano. Su corrección mejoraría en gran parte la comodidad del cirujano²⁵.

Colocación de la paciente

La paciente está colocada en posición de litotomía dorsal o bien en posición ginecológica, con las nalgas sobresaliendo unos pocos centímetros del borde de la mesa para permitir la manipulación uterina, con los miembros superiores en pronación pegados el cuerpo para evitar la hiperextensión de los mismos.

La colocación de los puertos de entrada son fijos en función de la intervención a realizar, la anatomía de cada paciente y consideraciones estéticas. Idealmente, para reducir la fatiga visual y simplificar la ergonomía de los movimientos quirúrgicos, el cirujano debe estar frente al órgano diana y en línea con la óptica y el monitor. La triangulación del instrumental permite reproducir la cirugía abierta -optica en el centro e instrumental a ambos lados- aunque con la experiencia no es imprescindible.

Disposición del quirófano

Se colocará la mesa bajada al máximo y, en caso necesario, se utilizará un escalón para evitar levantar demasiado los brazos. El nivel óptimo de la mesa quirúrgica es el punto en que el mango del instrumento laparoscópico está a nivel del codo del cirujano; posición que incrementa el confort y disminuye la carga a nivel del brazo y del hombro.

Disposición del monitor. Debe situarse en la prolongación de una línea recta desde el ojo del cirujano, el antebrazo y el instrumental. Para ello, lo ideal es disponer de un monitor enfrente de cada cirujano. Si solamente hay un monitor, deberá situarse al lado del pie de la paciente, contrario a la posición del cirujano principal. El tercer ayudante necesita hacer rotaciones y extensiones forzadas del cuello hacia el lado del monitor.

El centro del monitor debe colocarse de unos 15 a 20 grados más bajo que los ojos. La posición natural de los ojos es de 15 a 20 grados hacia el suelo cuando la columna cervical está en situación neutra. Esta posición corresponde a la situación de descanso de los músculos oculomotores y evita la hiperextensión del cuello.

La posición de los pedales puede obligar a forzar la postura, lo que produce fatiga y cansancio en las piernas y pies. Es recomendable mantenerlos fuera de nuestro campo de visión, al lado del pie habitualmente izquierdo, sin perder el contacto y poder gobernar fácilmente varios dispositivos sin confundirse (energía bipolar y monopolar de corte y coagulación).

Contar con un quirófano integrado para cirugía laparoscópica, con monitores planos que cuelguen del techo, un equipo laparoscópico permanente en quirófano y un suelo libre de cables puede solucionar muchos de los problemas de la cirugía laparoscópica.

Disposición del cirujano

La disposición de la paciente, la altura de la mesa y el entorno quirúrgico debe permitir a los cirujanos conseguir una postura lo más ergonómica posible.

La cabeza se mantiene extendida en el eje del tronco, sin rotación ni extensión de la espina cervical. Los hombros deben estar en posición relajada y neutral o ligeramente hacia atrás, con la espalda erguida. El brazo debe estar en una postura relajada desde el hombro para evitar que el deltoides sufra a lo largo de la intervención.

Los codos deben estar ligeramente flexionados, unos 140-150º, de forma que los antebrazos se sitúen en posición horizontal o ligeramente inclinados hacia abajo, prolongando el eje de los instrumentos. Las manos se alinean en posición neutra (posición de descanso fisiológico) evitando la extensión o flexión forzada de la muñeca. Las manos y los dedos agarran con suavidad los mangos de los instrumentos, evitando introducir los dedos más allá de la segunda falange, manteniendo una posición entreabierta del pulgar, sin tensiones ni fuerzas desmedidas.

La espina torácica y lumbar y las piernas deben estar en posición neutra, sin rotación, o en flexión lateral o anterior.
Tras la cirugía, la práctica de ejercicios de estiramiento de los grupos musculares que soportan más tensión (cuello, hombros y espalda) contribuye a la recuperación²⁶.

La ergonomía correcta se puede enseñar, aprender y practicar. La simulación con pelvitrainer, animales de experimentación y monitores expertos permite la corrección de posturas inadecuadas⁴. La utilización de vídeos y técnicas que miden los movimientos (RULA, Rapid Upper Limb Assessment) y la tensión muscular (IS, Strain Index) durante los procedimientos han demostrado asimismo su utilidad^24,27,28.

Puntos clave

• La prevalencia de los TME en cirujanos ginecológicos es alta, sobre todo en cirugía vaginal y laparoscópica.
• Existe un gran desconocimiento de los principios ergonómicos quirúrgicos.
• Estos principios se pueden enseñar, corregir y entrenar en situaciones de simulación clínica.
• La implementación de estos principios contribuye a evitar la aparición de TME, aumenta la calidad de vida y prolonga la vida profesional de los cirujanos.

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