Exploración auditiva en la presbiacusia

El paciente con presbiacusia

Este tipo de pacientes presenta unas condiciones muy particulares que en ocasiones dificultan que acuda a solucionar su problema: «yo oigo perfectamente y vengo porque se empeñan mis familiares», «oigo bien pero no me interesa lo que hablan y no presto atención», «para lo que hay que oír…» son frases que habitualmente escuchamos al entrevistar a estos pacientes, y constituyen una minoría los que acuden para hacer una valoración.

Si la hipoacusia progresa y no se ponen soluciones, cada vez van desconectándose más de su entorno, se aíslan y, en muchos casos, inician una cuadro depresivo.

Por otra parte las pérdidas más características de la presbiacusia, en estadios no muy avanzados, permiten una aceptable comunicación en ambiente silencioso pero muy mala en conversaciones cruzadas o con ruido ambiente, por lo que no son conscientes de su deterioro auditivo.

Otro de los problemas que se plantean deriva de que hasta hace algunos años, las características tecnológicas de los audífonos no permitían ganancias suficientes en las hipoacusias en agudos, por lo que los aparatos terminaban en «un cajón» tras haberlos adquirido –a veces con pocos medios económicos– y con intolerancia a los mismos. Actualmente, las adaptaciones mal realizadas pueden mantener viva esta creencia.

Por esto es muy importante hacer notar a estos pacientes que tienen un problema habitual, no serio, que influye en su vida diaria más de lo que piensan ya que no participan de la vida familiar y social con la intensidad que podrían hacerlo y, sobre todo, que la tecnología actual permite, en la mayor parte de las ocasiones, dar una solución satisfactoria a su problema.

Es, pues, fundamental, al iniciar la entrevista y antes de realizar las pruebas audiológicas, detectar el tipo de paciente con el que estamos, su situación psicológica, y si tiene prejuicios ante la posible solución de los problemas. Se le ha de hacer cómplice del proceso de evaluación auditiva y de la información de las alternativas reales que tiene para que pueda tomar libremente la decisión más conveniente.

También es importante que aclaremos el concepto de biauralidad, no solo en la mejor comprensión del lenguaje, sino como parte fundamental en la localización sonora que incluso va a ayudar a mejorar su estabilidad y seguridad en la deambulación.

Exploración auditiva en la presbiacusia

La exploración auditiva de la presbiacusia incluye tanto pruebas diagnósticas específicas destinadas a confirmar la patología como maniobras sencillas que puede realizar en consulta el médico de Atención Primaria, y que permiten seleccionar pacientes que podrían presentar esta patología. Dentro del esquema diagnóstico general de la patología otológica, los estudios auditivos se realizan tras una anamnesis adecuada y después de haber valorado al paciente mediante otoscopia para descartar otras posibles patologías de oído externo y medio.

Existen pruebas útiles en la práctica del médico geriatra y de familia que permiten hacer una primera evaluación de la discapacidad auditiva para determinar qué pacientes remitir al ORL.^{1, 2} Estas constituyen un primer escalón dentro del esquema de diagnóstico audiológico de la presbiacusia.

Pruebas de cribado auditivo^{1, 2}

Buscan seleccionar pacientes que puedan presentar hipoacusia para, posteriormente, confirmar el diagnóstico de presbiacusia mediante otras pruebas. Por tanto, deben complementarse con estudios audiológicos para evitar errores y cuantificar la pérdida auditiva.

Son métodos muy variados, actualmente incrementados por las posibilidades que ofrecen la generalización de la tecnología doméstica y la conexión a Internet.

1. Formulación de preguntas específicas dirigidas sobre la hipoacusia durante la entrevista médica.
2. Pruebas auditivas sencillas para valorar subjetivamente la recepción de sonido (como la de percepción de voz susurrada o chasquido de dedos a distintas distancias del paciente).
3. Audioscopio portátil.
4. Uso de cuestionarios dirigidos, autoadministrados o mediante entrevista. En muchos casos, estos cuestionarios se diseñaron específicamente para evaluar cambios en la calidad auditiva subjetiva percibida por el paciente antes y después de la adaptación de audioprótesis, aunque pueden utilizarse para valorar el impacto de la pérdida auditiva sobre las actividades y la calidad de vida del paciente.³
   • Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB, Cox y Alexander 1995). Autoevaluación a través de 24 preguntas, diseñado originalmente para valorar el beneficio obtenido en la calidad de vida del paciente tras la adaptación de audioprótesis.
   • Hearing Handicap Inventory for the Elderly, con su versión posteriormente abreviada para facilitar su uso por profesionales Shortened Hearing Handicap Inventory for de Elderly (HHIE y SHHIE, Ventry et al., 1982, y Newman et al., 1990). Es uno de los más usados. Cuantifica los efectos sociales y emocionales de la pérdida auditiva en el anciano no institucionalizado. Esta escala ha sido utilizada en rehabilitación audiológica y ha demostrado capacidad para medir el impacto de la adaptación de audioprótesis en la calidad de vida del paciente (otras escalas de calidad de vida más generales como EuroQol o EQ-VAS no han logrado medir sistemáticamente este impacto),⁴ aunque la sensibilidad del test no parece superar el 75%.⁵ Existe una versión en español adaptada para la población mexicana (Spanish Hearing Impairment Inventory for the Elderly).⁵
   • Otros test^{2, 5} a menudo utilizados pero que muestran validez insuficiente para su aplicación al determinar el impacto funcional de la pérdida auditiva en ancianos: Hearing Measurement Scale (25 ítems), Social Hearing Handicap Index (20 ítems), Hearing Performance Inventory (90 ítems), Hearing Disability and Handicap Scale (20 ítems). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile (GHABP, Gatehouse, 1990) es un cuestionario destinado a evaluar determinados aspectos de la discapacidad auditiva y del beneficio obtenido con la adaptación de audioprótesis, aunque su aplicación es compleja.
   • Escala sobre Actividades Diarias Dependientes de la Audición (HDDA o ADDA, López-Torres et al., 2008).⁵ Es una escala diseñada para evaluar el impacto de la pérdida auditiva en la vida de las personas mayores. El test se formula como un conjunto de 12 preguntas simples, de rápida aplicación. Puede ser utilizado en Atención Primaria para detección rápida de posibles hipoacusias.

Pruebas para valorar la recepción del sonido^{1, 2, 6, 7, 8}

Son valoraciones subjetivas, y su protocolo de realización debe adaptarse a las características del paciente anciano: simplificar las instrucciones de la prueba en la medida de lo posible y repetirlas cuando sea necesario; reforzar con gestos las indicaciones verbales; utilizar tiempos de estimulación más largos, ya que los pacientes con presbiacusia tardan más en reconocer los sonidos y responder; evitar la fatiga y pérdida de concentración del paciente durante la realización de la prueba.

1. Voz susurrada. Desde detrás del paciente (para evitar lectura labial), a unos 60 cm, el examinador ofrecerá al paciente 3 números con voz susurrada que este deberá repetir. Se prueba cada oído por separado (el oído contralateral se enmascara tapándolo y presionando o frotando el trago de forma circular), y es importante controlar la intensidad del susurro (se espira completamente antes de emitir las palabras para forzar voz susurrada). Se estima que si tras 2 ensayos el paciente no es capaz de repetir correctamente más de 3 palabras la pérdida auditiva será >30 dB.
2. Audioscopio portátil (fabricado por Welch Allyn). Otoscopio con audiómetro incorporado capaz de generar tonos puros en frecuencias de 500 a 4.000 Hz con intensidades de 25 a 40 dB. Al aplicarlo, el conducto auditivo externo del paciente debe quedar completamente aislado con el espéculo ótico adecuado. Una vez conseguido el cierre hermético se comienza la secuencia de sonidos y se le pide al paciente que nos indique cuándo percibe el tono.
3. Acumetría (estudio mediante diapasones). Valora de forma cualitativa la audición pero, a diferencia de los anteriores, ofrece una orientación «topográfica» sobre el tipo de pérdida auditiva al poder definir si la hipoacusia presenta patrón perceptivo (afectación coclear o retrococlear) o trasmisivo (afectación en conducto auditivo externo u oído medio). Para ello se realizan habitualmente 2 pruebas combinadas, Rinne y Weber, aunque pueden incluirse otras. La prueba de Rinne nos permite estudiar cada oído por separado, comparando la audición por vía ósea (diapasón aplicado sobre la apófisis mastoidea del paciente) y por vía aérea (diapasón llevado a la entrada del CAE una vez que el paciente refiere que ha cesado la audición por vía ósea). Si la percepción del sonido por vía aérea continúa al cesar la percepción por vía ósea es Rinne positivo e indica normalidad o hipoacusia perceptiva. Si al agotarse la percepción en el mastoides del sonido y pasar el diapasón al CAE el paciente no lo percibe es Rinne negativo e indica hipoacusia perceptiva. La prueba de Weber permite comparar ambos oídos a la vez completando la información que ofrece el Rinne. En ella, el diapasón, generalmente el de 512 Hz, se coloca en un punto óseo central de la cabeza –normalmente en el centro de la frente–. El paciente debe decir si percibe lateralización del sonido. En normoyentes o personas con hipoacusias simétricas el sonido no se lateraliza. Si existe una sordera de trasmisión, el paciente percibirá el sonido mejor por el oído enfermo; si existe hipoacusia perceptiva el sonido se percibirá mejor por el oído sano. La combinación de Rinne y Weber permite identificar los distintos tipos de hipoacusia: las hipoacusias de trasmisión presentarán Rinne negativo con Weber lateralizado al oído hipoacúsico, mientras que si la hipoacusia es perceptiva el Rinne es positivo y el sonido en el Weber se lateraliza al oído con menor hipoacusia.
4. Audiometría tonal liminar. Permite expresar de forma gráfica –audiograma– la audición del paciente determinando su umbral mínimo de percepción para cada frecuencia de sonido, esto es, la intensidad mínima en la que el paciente comienza a percibirlo. En la audiometría se valoran normalmente las dos vías en ambos oídos: la vía aérea – cascos– indica la audición natural a través de CAE y oído medio; la vía ósea –vibrador mastoideo– indica el umbral de percepción a nivel coclear. La gráfica obtenida muestra en las abscisas las frecuencias valoradas (hertzios, cada uno equivale a un ciclo por segundo) y en las ordenadas la intensidad (decibelios).
   El valor «0» de intensidad se suele colocar en la parte superior del eje de ordenadas y corresponde al umbral de audición del sujeto normal. El tipo de hipoacusia se determina comparando las dos vías en cada oído: cuando existe diferencia entre ambas la hipoacusia es de trasmisión; cuando existe hipoacusia pero ambas vías se superponen la hipoacusia es de percepción o neurosensorial. A través de la audiometría tonal, también es posible determinar la intensidad de sonido que el paciente percibe como molesta (umbrales de inconfort, UCL), con lo que se delimita su campo auditivo y se determina la amplificación máxima que puede ofrecerse posteriormente al adaptar audioprótesis.
5. Audiometría tonal supraliminar. A través de las técnicas de audiometría supraliminar se estudian varios fenómenos relacionados con la hipoacusia perceptiva. En el reclutamiento, fenómeno coclear, el oído hipoacúsico en el umbral mejora su capacidad para oír al aumentar progresivamente la intensidad del estímulo, y llega a oír mejor o igual que el oído sano. Se valora a partir de test específicos (Test del Balance Biauricular de Fowler, Short Increment Sensitivity Index o SISI). Cuando aparece, explica la sensibilidad aumentada de los pacientes a los ruidos intensos, lo que es especialmente importante a la hora de adaptar audioprótesis. La fatiga auditiva es un fenómeno asociado a las hipoacusias retrococleares que consiste en la disminución de la percepción del estímulo sonoro con el paso del tiempo. Se valora mediante el Tone Decay Test (TDT), en el que se ofrece al paciente, mediante el audiómetro, un tono puro mantenido durante un minuto a una intensidad determinada. El paciente debe indicar cuándo percibe disminución de la intensidad, momento en el que esta se incrementa en 5 dB. Al final se valora el incremento total de la intensidad que precisa el paciente para percibir el tono de forma similar durante el tiempo de estimulación.
6. Audiometría verbal o logoaudiometría. Prueba fundamental para determinar la percepción de la palabra y la inteligibilidad del lenguaje hablado. Se puede realizar utilizando los cascos del audiómetro, o en campo libre mediante altavoces. Con el audiómetro, se ofrece al paciente una lista de palabras fonéticamente escogidas incrementando progresivamente su intensidad; el paciente debe repetir los fonemas que entienda, y de esta forma se determina el umbral de recepción verbal (intensidad mínima que permite al paciente identificar correctamente el 50% de palabras) y la máxima discriminación (porcentaje máximo de palabras identificadas por encima del umbral de recepción verbal). La audiometría verbal en campo libre con audioprótesis es una prueba determinante en el seguimiento de las adaptaciones. Una variación es el Test de Reconocimiento Fonético,² en el que se utilizan sílabas en lugar de las listas de palabras de la audiometría verbal (para disminuir el impacto que posibles alteraciones cognitivas pudieran tener en el resultado de la logoaudometría).
7. Impedanciometría. Mide la resistencia de la membrana timpánica y de la cadena osicular al paso de las ondas de sonido. La timpanometría valora los cambios en el tímpano y la cadena osicular al variar la presión en el conducto auditivo externo. Se obtienen distintos patrones de curvas, y el normal es la curva centrada en 0 con máxima distensibilidad. A través del estudio del reflejo estapedial con el impedanciómetro, se valora la contracción refleja del músculo del estribo ante estímulos sonoros mayores de 70 dB. El reflejo está ausente en la fijación del sistema tímpano-osicular (por ejemplo en la otosclerosis), mientras que su aparición en intensidades menores de 70 dB indica existencia de hipoacusia coclear con reclutamiento en el oído en el que se ofrece el estímulo. Con la edad, la capacidad mecánica de trasmisión del complejo tímpano-cadena se altera al producirse cambios como adelgazamientos de la membrana timpánica o perdidas de la movilidad de esta al aparecer áreas de mayor rigidez asociadas a depósitos de calcio. Se puede producir una atrofia o fijación de la cadena osicular con osificación de los ligamentos de los músculos del oído (martillo, estribo). Además, la trompa de Eustaquio pierde elasticidad y funcionalidad con la edad. Todo ello determina la aparición final de alteraciones en la impedanciometría detectables en el paciente anciano.

Otros test²

1. Test de Ruido Ecualizado (test TEN) para detectar regiones cocleares alteradas y no funcionantes utilizando como estímulo acústico ruido ecualizado que es capaz de enmascarar las regiones cocleares vecinas al área afectada.
2. Test de Valoración de la Resolución Temporal. Evalúa la capacidad del paciente para detectar variaciones temporales rápidas en el sonido; esta capacidad se pierde con la edad, de forma que cada vez es más difícil separar grupos de sonidos independientes, con lo que se llegan a percibir como un sonido único constante.

La presbiacusia presenta de forma característica una audiometría tonal con mayor pérdida auditiva en frecuencias agudas. La hipoacusia progresa con el tiempo, y se manifiesta ya como dificultad en las relaciones sociales al presentar pérdidas >40 dB en frecuencias >2.000 Hz. Pero puede llegar a pérdidas auditivas severas que producen aislamiento social. En la presbiacusia sensorial (histológicamente con afectación del órgano de Corti) los pacientes presentan audiometrías con hipoacusia en frecuencias agudas progresivamente más intensas, habitualmente con reclutamiento y percepción de acúfenos. En el tipo neural (atrofia del ganglio espiral), la audiometría tonal suele mostrar afectación similar en todas las frecuencias asociada a una deficiente discriminación verbal. Un patrón audiométrico similar aparece en la presbiacusia metabólica (atrofia de la estría vascular), aunque con menor afectación verbal. Por último, la presbiacusia mecánica (de conducción coclear) suele presentar audiometrías con caídas en frecuencias agudas.

Para completar el estudio auditivo, en algunos casos puede ser precisa la realización de pruebas electrofisiológicas (electrococleografía, otoemisiones acústicas, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales auditivos de estado estable para obtener un audiograma estimado), especialmente en casos que asocien otra patología o con problemas de colaboración. Las otoemisiones acústicas pueden estar presentes o no en función del umbral auditivo y de si el daño es coclear o retrococlear; cuando están presentes, se ha apreciado amplitud global más baja que en gente joven, así como una disminución en la reproductibilidad en las frecuencias de 1.000-2.000 Hz y alargamiento en el tiempo de duración de la prueba. Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral pueden ser normales o mostrar latencias alargadas; en los potenciales evocados auditivos de latencia larga se ha demostrado que la onda P 300 aumenta en su latencia 1-1’5 mseg por año (lo que se relaciona con la involución de la corteza auditiva asociada a la edad).^{6, 8}

Asimismo, puede ser preciso completar el diagnóstico con pruebas de imagen o valoraciones complementarias por otros especialistas (neurología, psiquiatría).

Pruebas de evaluación de la discapacidad. pruebas cognitivas^{1, 2}

Especialmente en pacientes ancianos, los resultados audiológicos pueden verse afectados por la presencia de alteraciones cognitivas. La evaluación de la función cognitiva en la consulta de audiología se realiza a través de pruebas neurológicas sencillas y test:

1. Test de Examen Cognitivo Minimental. Descarta posibles deterioros cognitivos. Fue creado por Folstein y McHung en 1975, para detectar demencias en fases iniciales mediante un análisis rápido y estandarizado del estado mental. Explora 5 áreas cognitivas (orientación, fijación, concentración, cálculo y lenguaje). En nuestro país se utiliza la versión del MEC-35 (MEC es Mini Examen Cognoscitivo, con el que se puede obtener una puntuación máxima de 35 puntos).
2. Test para evaluar memoria inmediata/ tardía.
3. Pruebas observacionales para evaluar la competencia comunicativa del paciente.
4. Pruebas para valorar autonomía y hábitos del paciente.

Bibliografía

1. Sanz-Fernández, R. «Hipoacusia en el anciano». En Otorrinolaringología en las Personas Mayores. Barcelona: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (Ed. Glosa), 2003. 13-22.
2. Abelló, P.; Venegas , M.P.; Gou, J.; Valero, J.; Rubio, I. Presbiacusia. Exploración e Intervención. Barcelona: Ed. Elsevier, 2010.
3. Ciorba, A.; Bianchini, Dh.; Pelucchi, S.; Pas tore, A. «The impact of Hearing Loss on the Quality of Life of Elderly Adults». Clinical Interventions in Aging, 2012: 7 159-163.
4. Ministerio de Salud (Chile). Guía Clínica Hipoacusia Bilateral en Personas de 65 Años y más que Requieren Uso de Audífono. Santiago: Minsal, 2007.
5. López-Torres, J.; Boix, C.; Téllez, J.M.; Párraga , I.; López, M.A.; Escobar, F.; Otero, A. «The Hearing- Dependent Daily Activities Scale to Evaluate Impact of Hearing Loss in Older People». Annals of Family Medicine, 2008; 6:441-447.
6. Luna, F.A.; Gutiérrez, I. Manual de Guías Clínicas de Presbiacusia. Subdirección de Audiología, Foniatría y Patología del Lenguaje de la Secretaría de Salud del Gobierno de Mexico, 2012.
7. Gil-Carcedo, L.M.; Vallejo, L.; Gil-Carcedo, E. Otología. 2.ª edición. Buenos Aires-Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2004. 305-9.
8. Bouccara, D.; Ferrari, E.; Mosnier, I.; Bozorg Grayeli, A.; Sterkers, O. «Presbyacousie». EMC,. Oto-Rhino- Laryngologie, Paris: Elsevier SAS, 2005. 20-185-C-10.