Presbivertigo y trastornos del equilibrio relacionados con la edad

La prevalencia anual de trastornos de equilibrio en las personas mayores de 65 años es de 8,3% y más entre las mujeres que entre los hombres. La incidencia en este segmento de la población es de 47,1 mil personas al año¹.

El término más adecuado para referirse a los cambios fisiológicos producidos por la edad en el vestíbulo es el de presbi-vestibulopatía (PVp). El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración clínica y otoneurológica. Este diagnóstico requiere un síndrome vestibular crónico de más de 3 meses de evolución en un sujeto mayor de 60 años que presenta una hipofunción bilateral de grado leve en el reflejo vestíbulo-ocular que se pueda diagnosticar mediante estudio vHIT, sillón rotatorio o pruebas calóricas².

Desde el punto de vista clínico se debe sospechar en un paciente de ese rango de edad que al menos refiere dos de los siguientes problemas:

1. Mareo crónico sistemático estando de pie, moviendo la cabeza y en deambulación.
2. Más de 1 caída en el año precedente.
3. Inestabilidad postural estática y en deambulación.
4. Trastorno de la marcha: lenta, insegura, inestable.

La PVp típicamente se produce de manera conjunta con otros cambios fisiológicos que ocurren con la edad y que van desde alteraciones visuales, propioceptivas o centrales (alteración en la función cortical, extrapiramidal o cerebelosa). Aparecen alteraciones visuales (degeneración macular, cataratas), alteraciones propioceptivas que producirán inestabilidad postural en reposo y durante la marcha, y alteraciones vestibulares (reducción de células en el ganglio vestibular y menor capacidad de compensación central)³. No solo es difícil lograr un grado de compensación vestibular adecuado cuando se instaura un déficit vestibular, sino que en el sujeto o paciente mayor también puede ocurrir que en cada uno de esos elementos sensoriales la compensación sea incorrecta e inadecuada. La suma de estas deficiencias va a inducir una discapacidad de grado mayor a lo habitual. Se deben atender todas ellas en conjunto a la hora de hacer un tratamiento rehabilitador pues posiblemente dejar una de lado sin tratar hace que los resultados terapéuticos sean inferiores a lo esperado.

El diagnóstico exige al menos una caída en el período anterior de un año. Las caídas debido a la pérdida de equilibrio son una fuente importante de morbilidad y mortalidad en las personas mayores. Las fracturas de cadera y otras lesiones relacionadas con la caída pueden requerir la admisión en hospitales y hogares de ancianos y dar lugar a grandes gastos de atención médica. En general se puede decir que 3 de cada 10 personas se han caído al menos una vez y 2 de cada 10 se han caído más de una vez en un año. El riesgo de caídas aumenta en un 74% en sujetos ancianos que toman medicación psicotrópica y en particular las benzodiazepinas aumentan en un 50% el riesgo de fractura de cadera. De la misma manera, los fármacos anticolinérgicos son el segundo grupo farmacológico en orden de frecuencia que se asocia este efecto adverso.

Aunque los síntomas pueden aparecer a partir de los 60 años, no es hasta los 70 años⁴ o 80 años⁵ que se producen los trastornos del equilibrio de una manera más significativa.

El parámetro de déficit vestibular se puede medir de muy diversas maneras como ya se ha dicho. En cada una de ellas el proceso de envejecimiento natural impacta de forma particular y es necesario conocerlo para hacer una interpretación adecuada de lo que es normal y patológico. La medición de la agudeza visual dinámica es un procedimiento no exigido en el diagnóstico de la PVp; en su resultado se integra la acción de cada uno de los diferentes sistemas implicados en la estabilidad visual durante los movimientos activos (vestibular, propioceptivo cervical y visuo-oculomotor). Se muestra una reducción significativa (>0.2logMAR) en los sujetos por encima de los 60 años sea cual sea el plano de movimiento de la cabeza⁶.

La presbiacusia y la hipofunción vestibular debido a la presbivestibulopatía se presentan conjuntamente en el mismo paciente, atribuyéndose este hecho a que la cóclea y el sáculo tienen un origen embrionario común. Este paralelismo se ha podido determinar en pacientes mayores de 65 años con hipoacusia, en los que se observa una menor amplitud y una mayor latencia en los potenciales vestibulares miogénicos que en pacientes mayores de 65 años con normoacusia⁷. Esta alteración cócleo-vestibular funcional tiene su sustrato morfológico en estudios de huesos temporal con y sin hipoacusia, en los que se ha observado que el recuento celular en el ganglio vestibular tiene correlación negativa con los umbrales de la audiometría tonal liminar y con la edad⁸.

Por todo ello se recomienda, en los pacientes mayores con hipoacusia, realizar un estudio vestibular que permita diagnosticar problemas subclínicos vestibulares que puedan ser origen de caídas⁹.

Hasta el momento actual se han realizado múltiples estudios sobre genética de la presbiacusia y menos sobre genética sobre la presbivestibulopatía. Únicamente, en patología vestibular, se han podido hallar alteraciones genéticas en la ataxia familiar, en la vestibulopatia bilateral (6q) y en la enfermedad de Meniere familiar. Se necesitan, por tanto, un mayor número de estudios genéticos sobre función cócleo-vestibular¹⁰.

Tabla1. Causas más comunes de alteración del equilibrio en el anciano.

Referencias

1. Maarsingh, O.R.; Dros, J.; Van Weert, H.C.; Schellevis, F.G.; Bindels, P.J.; Van der Horst, H.E. «Development of a diagnostic protocol for dizziness in elderly patients in general practice: a Delphi procedure». BMC Fam. Pract. 2009 Feb 7; págs. 10:12.
2. Agrawal Y.; Van de Berg R.; Wuyts F,; et al. Presbyvestibulopathy: Diagnostic Criteria Consensus Document of the Classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res. 2019;29(4):161-170.
3. Rogers C. Presbyastasis: a multifactorial cause of balance problems in the elderly. Journal South African Family Practice, 2010; vol 52; issue 5.
4. Matiño-Soler E, Esteller-More E, Martin-Sanchez JC, Martinez-Sanchez JM, Perez-Fernandez N. Normative data on angular vestibulo-ocular responses in the yaw axis measured using the video head impulse test. Otol Neurotol. 2015 Mar;36(3):466-71
5. Dillon CF, Gu Q, Hoffman HJ, Ko CW. Vision, hearing, balance, and sensory impairment in Americans aged 70 years and over: United States, 1999-2006. NCHS Data Brief. 2010 Apr;(31):1-8
6. Agrawal Y, Zuniga MG, Davalos-Bichara M, et al. Decline in semicircular canal and otolith function with age. Otol Neurotol. 2012; 33: 832?9.
7. Kurtaran H, Acar B, Ocak E, Mirici E. The relationship between senile hearing loss and vestibular activity. Braz J Otorhinolaryngol. 2016 Nov-Dec;82(6):650-653.
8. Gluth MB, Nelson EG. Age-Related Change in Vestibular Ganglion Cell Populations in Individuals With Presbycusis and Normal Hearing. Otol Neurotol 2017 Apr;38(4):540-546.
9. El-Salam G. The relationship between presbycusis and vestibular activity. J Med Sci Res 2018; 1; 245-9.
10. Ciorba A, Hatzopoulos S, Bianchini C, Aimoni C, Skarzynski. Genetics of presbycusis and presbystasis. Int J Immunopathol Pharmacol. 2015 Mar;28(1):29-35.