Introducción

Envejecimiento y necesidades de las personas mayores: estrategias sanitarias para un envejecimiento saludable

La mayoría de los países del mundo están asistiendo a un aumento de la longevidad de sus poblaciones en las últimas décadas¹. Este nuevo escenario supera conceptos anteriores en relación con la ancianidad y plantea también nuevos retos sanitarios y sociales. El proceso de envejecimiento es tan diverso como las condiciones físicas y mentales de las personas mayores. Muchas personas que llegan a edades muy avanzadas en plenitud de facultades y capacidades de movilidad, interacción social, rendimiento intelectual, ocio y deporte se han convertido en un modelo que guía un nuevo enfoque sanitario para el manejo del envejecimiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó en el año 2002 un marco de política sanitaria para la promoción del envejecimiento activo, entendido éste como “El proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que envejecemos”, permitiendo a las personas “desarrollar su potencial para alcanzar el bienestar físico, social y mental a lo largo del curso de la vida”² . Su definición de ‘persona mayor’ a partir de los 60 años de edad asumía el umbral fijado por las Naciones Unidas, reconociendo al mismo tiempo que la edad cronológica no es un marcador preciso de los cambios que acompañan al envejecimiento, sobre todo cuando este umbral puede parecer joven en el mundo desarrollado y en los países en desarrollo donde ya se han producido importantes avances en la esperanza de vida. La propia OMS aconsejaba adaptar este estándar a los contextos para evitar que el umbral cronológico pudiera ser discriminatorio y contraproducente para el bienestar en la vejez. El concepto de vejez o cuándo una persona es ‘mayor’ se encuentra, no obstante, en permanente revisión en la literatura³.

El objetivo de la OMS de conseguir que las personas mayores se mantuvieran activas e independientes se consideró meramente instrumental e insuficiente para el auténtico objetivo de conseguir verdaderos resultados en salud. Por ello, publicó en 2015 su ‘Informe Mundial sobre Envejecimiento y Salud’⁴, proponiendo para el envejecimiento de la población un abordaje integral de salud pública que realmente transforme unos sistemas sanitarios que ya no responden a las nuevas características de las poblaciones que atienden y que debe comprender no sólo la atención del nivel de funcionalidad de las capacidades físicas y mentales, sino también las interacciones con los entornos a lo largo de la vida. La lista de factores contribuyentes al envejecimiento saludable es larga y variada, y son cada vez más abundantes las referencias a factores tan prevalentes como la pérdida de la audición y los trastornos del equilibrio y cómo la prevención y tratamiento de la sordera y/o los trastornos de equilibrio pueden desencadenar efectos positivos sobre diversos dominios de la salud (cognición, autonomía, salud mental), mejorando en definitiva el estado general de salud y la calidad de vida de las personas y reduciendo el impacto económico que todas estas morbilidades tienen para las familias y la sociedad en general.

En este sentido, el Informe de la OMS reconoce que “la hipoacusia sin tratar afecta a la comunicación y puede contribuir al aislamiento social y la pérdida de autonomía, acompañados por ansiedad, depresión y deterioro cognitivo”⁵. Es frecuente que las personas con audición normal no entiendan la magnitud del impacto de la pérdida auditiva considerable en la vida de una persona y equiparen la dificultad para comprender el habla con deficiencia intelectual, lo que a menudo provoca que la persona mayor se retraiga más para no ser etiquetada como ‘lenta’ o ‘mentalmente deficiente’”⁶. Precisamente, uno de los objetivos estratégicos de la OMS para armonizar las prestaciones de los sistemas sanitarios con las necesidades de las personas mayores incluye proporcionar soluciones auditivas adecuadas para restablecer la comunicación perdida como consecuencia de la hipoacusia⁷. La OMS recomienda a los sistemas sanitarios que plasmen su necesaria transformación promoviendo el cambio entre los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria, para responder activamente ante una de las necesidades más relevantes para las personas mayores, como es la de recibir soluciones auditivas para su hipoacusia.

España, con 83´4 años (80´9 en hombres; 86´2 en mujeres) es el tercer país del mundo detrás de Japón y Suiza con mayor esperanza de vida al nacimiento⁸. La pandemia COVID-19 está mostrando una letalidad en torno al 2,74% en la población general, pero que llega hasta el 11´2% en el grupo de edad de mayores de 80 años⁹. Se estima que, en regiones con una esperanza de vida relativamente alta, la pandemia de COVID-19 romperá la tendencia de aumentar la esperanza de vida. Si finalmente la pandemia alcanza una prevalencia del 10%, se perderá un poco más de un año de esperanza de vida y con un 50% de prevalencia, se perderán unos 5 años¹⁰. Serán reducciones inferiores, en cualquier caso, a las sufridas durante la pandemia por la influenza de 1918, que provocó una caída de la esperanza de vida al nacer de hasta 11´8 años en Estados Unidos¹¹. La estructura poblacional en los países de la OCDE, no obstante, mantendrá la previsión de que los grupos etarios de mayores de 65 años superarán en el año 2050 el 30% de la ciudadanía en muchos países, como en España, con un 15% de la población mayor de 80 años (Figura 1). Además de la población y su configuración etaria, las organizaciones sanitarias destacan la relevancia de medir la esperanza de vida en buena salud que pueden albergar los mayores de 65 años (Figura 2). El 47% de las mujeres españolas mayores de 65 años tendrán menor salud durante sus restantes 23´4 años de vida, fundamentalmente por la limitación de su actividad, mientras que esta reducción se producirá en el 36% de los hombres españoles. La limitación de la actividad es un factor determinante de la necesidad de atención y cuidados de las personas mayores, pero es mayor en intensidad de recursos la necesidad derivada de la población que padecerá demencia en un corto-medio plazo, que pasará de 20´5 en 2019 a 41´8 personas por cada 1.000 habitantes en 2050 (Figura 3).

La presbiacusia como un problema de salud pública: Fragilidad en las personas mayores y efectos auditivos y no auditivos

La pérdida de la audición relacionada con la edad, también llamada presbiacusia, es la pérdida de audición que se produce gradualmente en la mayoría de las personas a medida que se envejece. La hipoacusia es la tercera enfermedad más prevalente en los mayores de 65 años, después de la artritis y la hipertensión arterial. Según Roth et al ¹², aproximadamente el 30% de los hombres y 20% de las mujeres en Europa tienen una pérdida auditiva de 30 dB HL o más a la edad de 70 años, y el 55% de los hombres y el 45% de las mujeres a la edad de 80 años. Aproximadamente un tercio de los afectados a nivel europeo tiene una pérdida auditiva incapacitante y se estima que alrededor de 900.000¹³ tienen una pérdida auditiva lo suficientemente grave como para ser candidatos a un Implante Coclear (IC).

La presbiacusia es un importante trastorno de comunicación que se caracteriza no sólo por un componente periférico (coclear), sino también por un componente central. Esto significa que estos pacientes tienen dificultades para entender el lenguaje hablado. Aun teniendo una suficiente audibilidad o sensibilidad auditiva, no pueden entender patrones complejos de estímulo acústico (lenguaje, música), particularmente si se perciben en un ambiente ruidoso. La velocidad de procesamiento neuronal central y el tiempo de integración aferente se encuentran alterados. Asimismo, se ha observado una pérdida del control inhibitorio y memoria espacial como resultado de la pérdida de células sensoriales (células ciliadas) y de la progresiva desaferenciación¹⁴. Estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de desarrollar una presbiacusia central se incrementa en un 4-9% por año de edad (comenzando alrededor de los 55 años) con mayor prevalencia en hombres¹⁵. La presbiacusia central debe ser considerada como un factor subestimado responsable de la ruptura de la comunicación interhumana en los ancianos, generando aislamiento, ansiedad y depresión. La falta de información auditiva también se asocia con disfunciones cognitivas y, en casos extremos, a la demencia relacionada con la edad¹⁶, afectando ampliamente la calidad de vida de los ancianos¹⁷.

Investigaciones recientes sugieren que las personas con pérdida auditiva son más propensas a desarrollar la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia a lo largo del tiempo¹⁸, y que la discapacidad auditiva relacionada con la edad es un factor de riesgo potencialmente reversible que puede reducir la severidad de la demencia y de la enfermedad de Alzheimer¹⁹. Se ha encontrado que la pérdida auditiva constituye la fracción atribuible poblacional (FAP) más alta para la aparición de demencia, con un riesgo relativo (RR) de 1´9 en poblaciones seguidas durante 9 a 17 años²⁰. La desaparición del factor hipoacusia por sí solo es capaz de reducir el 8% de los casos de demencia^{21, 22}, en mayor medida que los otros factores de riesgo conocidos para el desarrollo de demencia (bajo nivel educativo, presión arterial alta, obesidad, pérdida de audición, depresión, diabetes, inactividad física, tabaquismo, aislamiento en las relaciones sociales, alcohol, contaminación, traumatismo craneal) y es el más fácilmente modificable.

La fragilidad es un estado clínico que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar dependencia y/o aumentar la mortalidad como resultado de una serie de enfermedades y condiciones médicas, y su evolución hacia la discapacidad puede ser retrasarse o evitarse si se identifica y maneja precozmente²³. Varias de las patologías prevalentes en el anciano condicionan un estado de fragilidad y tienen además un impacto sobre la hipoacusia, pero también la hipoacusia pro sí misma es un factor que contribuye a la fragilidad²⁴. La detección temprana de los riesgos asociados al envejecimiento (como es el caso de la hipoacusia) y la intervención precoz sobre la misma, pueden reducir las consecuencias negativas que ellos provocan sobre las personas mayores²⁵. La Tabla 1 ilustra la magnitud de la población mayor de 60 años, contraponiendo la situación de las provincias más y menos pobladas de España. La Tabla 2 muestra una estimación de los casos de demencia que podrían evitarse con la aplicación de soluciones auditivas asumiendo la prevalencia de presbiacusia en ese grupo de edad¹² y la reducción factible del 8% de demencias entre los hipoacúsicos²¹.

Los objetivos de este documento son difundir información sobre:

1. El tipo de hipoacusia y alteración del equilibrio en personas mayores de 55 años de edad y aquellos rasgos epidemiológicos y etiopatogénicos que pueden estar vinculados a dichas alteraciones.
2. El impacto producido por la hipoacusia y las alteraciones del equilibrio sobre aspectos relacionados con un envejecimiento saludable como son: comunicación, aislamiento, dependencia, cognición, caídas, depresión y, en resumen, analizar la calidad de vida de las personas mayores.
3. El impacto positivo que tiene la intervención precoz de la hipoacusia y de las alteraciones del equilibrio en las personas mayores, en orden a mejorar su capacidad de comunicación, cognición, estado mental, autonomía y en resumen, su calidad de vida y los beneficios que ello proporciona a la sociedad y a su economía.

Figura 1. Proporción de grupos de población de personas mayores en los países de la OCDE en 2017 y proyección para 2050. Tomado de ‘OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators’⁸.

Figura 2. Esperanza de vida y años de vida en buena salud a la edad de 65 años, por sexo. 2017. Tomado de ‘OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators’⁸.

Figura 3. Prevalencia estimada de demencia en los países de la OCDE, 2019 y 2050. Tomado de "OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators" ⁸.

Tabla 1. Proporción de grupos de población de personas mayores por grupos etarios en las 5 provincias españolas más pobladas y en las 5 menos pobladas. 2019. Fuente: Instituto Nacional de Estadística²⁶.

Tabla 2. Demencias evitables entre la población española mayor de 60 años aplicando soluciones auditivas a las hipoacusias en las edades medias de la vida, teniendo en consideración la prevalencia de la presbiacusia por sexo¹². (Elaboración propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadística)²⁶.