Oftalmoparesia compleja tras sinusitis aguda bacteriana

INTRODUCCIÓN

Mostramos el abordaje de un caso clínico relativo a paciente joven que presenta una oftalmoparesia como complicación tras una sinusitis aguda. Se presenta el abordaje multidisciplinar requerido y se revisa la literatura para realizar un diagnóstico diferencial, así como la evolución posterior del proceso.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 37 años con antecedente de migrañas episódicas, tuberculosis tratada en dos ocasiones hace 15 años e infecciones urinarias de repetición. Acude a urgencias por intensa cefalea de predominio frontal y periocular izquierda, opresiva. A la exploración presenta fondo de ojo normal y hay una limitación de la motilidad ocular. Además, presenta diplopía del ojo izquierdo y ligera fotofobia. No tiene nauseas ni vómitos. La paciente no presenta fiebre ni mal estado general salvo la lógica afectación por la cefalea y el dolor en hemiarcada dentaria superior homolateral. Es valorada por neurología y por oftalmología, que objetivan el movimiento del músculo oculomotor lateral externo limitado, sin otros signos de focalidad neurológica. Presenta una leucocitosis con desviación izquierda y PCR de 3.5. Consultan con ORL para descartar una sinusopatía aguda y realizamos una nasofibroscopia. En la endoscopia se aprecia patología unilateral puesto que se objetiva drenaje purulento de secreciones en meato medio izquierdo. La paciente tiene una boca séptica y se aprecian varias piezas cariadas en la boca. Se solicita una TC de senos paranasales, que objetiva una ocupación parcial máxilo-etmoidal izquierdas de probable etiología inflamatoria en relación con infección dentaria de molar homolateral, confirmando el diagnóstico de sinusopatía aguda. Decidimos ingresar a la paciente para tratamiento endovenoso, y vigilar aparición de complicaciones y evolución posterior.

Al día siguiente aparece una hipoestesia de V1-V2 izquierdas. Solicitamos una RMN que descarta trombosis de senos venosos e hipertensión intracraneal. Solicitamos punción lumbar que no muestra alteraciones y se descarta tuberculosis activa en ese momento. Al tercer día, puesto que no se evidencia evolución favorable con antibioterapia de amplio espectro y corticoides a altas dosis, solicitamos nueva TC urgente, que no muestra grandes cambios y descarta complicaciones intracraneales. Se decide realizar una cirugía descompresiva, limpiando abundante material purulento tras la etmoidectomía y antrostomía maxilares izquierdas. Después se irriga con metronidazol localmente y dejamos un taponamiento de reabsorción rápida en meato medio. Mejora mucho la tensión ocular y la cefalea pero no se resuelve la oftamoparesia.

Al quinto día del ingreso, se remite a la paciente a su domicilio y seguimos en consultas externas coordinados con el resto de servicios implicados. Sigue presentando una parálisis para la abducción ocular que no ha recuperado tras un año de seguimiento.

DISCUSIÓN

En el diagnóstico diferencial ante la oftalmoparesia pensamos en primer lugar en una trombosis del seno cavernoso. El acompañarse de alteraciones sensitivas y presentar dolor retroorbitario nos hizo pensar en esta posibilidad inicialmente(1). Además, el antecedente de tuberculosis y la propia inmunosupresión que supone sería un factor favorecedor( 2). Otra posibilidad sería una enfermedad autoinmune o granulomatosis como el síndrome de Tolosa-Hunt(3). Otras opciones más raras dada la evolución aguda fueron descartadas mediante pruebas de imagen y de laboratorio, sobre todo neoplasias y traumatismo(4,5). En el caso de este paciente, que cursó con síndrome del seno cavernoso, se evidenció un proceso infeccioso en los senos paranasales complicado con infección del sistema nervioso central por contigüidad (meningitis), que llevó a trombosis del seno, secundaria al proceso inflamatorio. Se descartó causa tuberculosa del proceso infeccioso, y se descarta afectación general de tuberculosis así mismo. La paciente respondió adecuadamente a antibióticos convencionales en combinación con corticoesteroides a altas dosis que fueron mantenidos como tratamiento domiciliario en dosis descendente durante cuatro semanas. Asimismo, se descartó origen autoinmunitario o vasculitis con anti-DNA, antiRo y anti-SSB negativos. Sin embargo, como el caso que nos ocupa hay oftalmoparesias que no se llegan a recuperar nunca.

CONCLUSIÓN

El abordaje de una oftalmoparesia aguda debe ser multidisciplinar y los tratamientos combinados, a veces durante largos periodos de tiempo. En el seguimiento de estos pacientes deben intervenir tanto el ORL como Oftalmología, Neurología e Internistas en muchas ocasiones. Las técnicas de imagen son imprescindibles para descartar complicaciones y realizar un adecuado diagnóstico, y el radiólogo en ocasiones nos puede sugerir ampliar nuestro estudio con otros estudios complementarios. Se puede plantear tratamiento de entrada intravenoso con antibióticos y corticoides pero si no mejora es planteable realizar una cirugía endoscópica para ayudar a descomprimir senos a tensión. Otra opción sería de inicio una actitud quirúrgica cuando el paciente ya ha tenido cobertura antibiótica oral domiciliaria.