Angina de Ludwig

INTRODUCCIÓN
La angina de Ludwig es una infección bacteriana habitualmente de causa dentaria, que cursa con celulitis cervical rápidamente progresiva y diseminación hacia los compartimentos submandibular y submentionano. 
Esta patología otorrinolaringológica requiere de una actuación urgente para evitar sus posibles complicaciones, ya que la extensión cervical puede provocar la muerte del paciente por asfixia.
El tratamiento fundamental se basará en asegurar la vía aérea, realizar un drenaje quirúrgico y administrar antibioterapia intravenosa de forma prolongada.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 45 años sin antecedentes médicos de interés. Fumador de un paquete de tabaco al día y bebedor moderado. Presentaba escasa higiene bucal y enfermedad periodontal crónica. 
Acude a urgencias por cuadro de odinofagia, disfagia y tumefacción cervical derecha de 48 horas de evolución, que había sido tratada inicialmente con amoxicilina y prednisona oral sin mejoría. Asociaba fiebre de 38º, importante afectación del estado general, y disfonía (voz gangosa).
En la exploración de la orofaringe se observaba trismus de 2 cm, boca séptica con importante retracción gingival y edema de suelo de boca con desplazamiento lingual posterior. No se objetivaba salida de contenido purulento a cavidad oral. La imagen con fibrolaringoscopio mostraba una vía aérea reducida, con edema de pared faríngea derecha, vallécula derecha y base de lengua. 
En la inspección cervical se apreciaba una tumoración submandibular derecha muy dolorosa a la palpación, fluctuante, caliente y eritematosa, con extensión del empastamiento cervical hacia zona submentoniana, zona submandibular contralateral y zona cervical inferior hasta alcanzar la escotadura  esternal.
Se solicitó un TC cervical en donde se observaba un área de aumento de densidad mal delimitada, localizada adyacente a maxilar inferior en el lado derecho, con áreas de realce, que contacta con glándula submaxilar derecha, relacionado con absceso en la citada localización (figura 1). Además, se observaba compromiso de la vía aérea, con asimetría de la luz orofaríngea y protrusión sobre el lado derecho (figura 2).
Se decide intervenir de urgencia al paciente realizando traqueotomía y drenaje cervical del absceso. Se realizó una incisión cervical lateral y la disección roma de los tejidos subyacentes, hasta llegar a la zona abscesificada. Se procedió al drenaje del contenido purulento y se tomaron muestras que se enviaron para realizar el estudio microbiológico. Posteriormente, se realizó un lavado con sustancias antisépticas y se colocó un drenaje tipo penrose. Se inició tratamiento antibiótico intravenoso durante 10 días con clindamicina y metronidazol.
Durante el postoperatorio la evolución es favorable, pudiendo retirar la cánula de traqueotomía a los 7 días y realizando un TC cervical de control en donde se apreciaba la resolución del cuadro infeccioso.

La cirugía se considera el pilar fundamental del tratamiento, cuyo objetivo es lograr un buen drenaje de las áreas comprometidas y asegurar la vía aérea.

DISCUSIÓN
La angina de Ludwig fue descrita por primera vez en 1836 por Wilhelm Friedrich von Ludwig, un médico alemán, como una celulitis gangrenosa progresiva y frecuentemente fatal que afecta al cuello y al suelo de la boca y que, si no se trata, puede extenderse hacia el mediastino. El origen de esta infección se relaciona en el 70-90% de los casos con infecciones odontogénicas previas, aunque también se han descrito otras causas como heridas en el suelo de la boca, cuerpos extraños orales, sialoadenitis submaxilares y fracturas mandibulares. 
Habitualmente está causada por una infección bacteriana polimicrobiana que incluye especies de Streptococcus del grupo A y anaerobios como Fusobacterium nucleatum.
Antes del desarrollo de la penicilina, la mortalidad de la angina de Ludwig excedía el 50%, pero como resultado del desarrollo de los antibióticos y de técnicas quirúrgicas, actualmente se sitúa en un 8%. La mayor parte de las anginas de Ludwig ocurren en pacientes sin comorbilidades, aunque personas que padecen patologías como la desnutrición, el VIH, la diabetes mellitus y el alcoholismo tienen un mayor riesgo de desarrollarla. Además, se ha demostrado una correlación entre una mala higiene bucal, el tabaquismo y el desarrollo de angina de Ludwig.
La presentación clínica de esta infección incluye fiebre, deterioro del estado general, odinofagia, disfagia, dolor y tumefacción cervical, edema de suelo de boca, disfonía, disnea y estridor. 
Estos tres últimos síntomas son sugestivos de una obstrucción inminente de las vías respiratorias superiores. 
El diagnóstico se realiza por una clínica compatible, junto con la exploración física y pruebas de imagen. En la imagen con fibrolaringoscopio puede observarse disminución del calibre de la vía aérea superior por edema y compresión. Se debe realizar, además, un TC cervical para localizar la colección purulenta y conocer la extensión de la infección. El manejo de las vías respiratorias es el primer paso en el tratamiento de la angina de Ludwig, ya que el compromiso de las vías respiratorias es la principal causa de muerte. Si se puede, se realizará intubación del paciente por vía oral o nasal, para realizar la cirugía. Si la vía aérea no lo permite, habrá que realizar una traqueotomía. La cirugía se considera el pilar fundamental del tratamiento, cuyo objetivo es lograr un buen drenaje de las áreas comprometidas y asegurar la vía aérea. Además de la cirugía, el paciente requerirá antibioterapia prolongada que cubra anaerobios. Los corticoides pueden ser de utilidad sobre todo en el estadío inicial de la infección para disminuir el edema de vía aérea.